2642

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

BIAYA PENUNJANG OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN (BPOPP) DALAM BENTUK UANG

Nomor : 972/1334.126/101.1/2022

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Dr. Ir. Wahid Wahyudi, MTDr. SAIFUL RACHMAN, MM. MPd
NIP. : 19630127 198903 1 005 19590503 198503 1 018
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
II. Nama : ZAHROTUL MASRUROH
No.KTP : 3516115204890002
Alamat Rumah : Dusun Sumberrejo RT.004/RW.001, Ds. Kintelan, Kec. Puri, Kab.
Mojokerto
Jabatan dalam Organisasi : Kepala Sekolah
Alamat Lembaga : Jl. RAYA KINTELAN No.87 Kec.Puri Kab. Mojokerto
Yang bertindak untuk dan atas nama SMAS ISLAM MIFTAAHUSSURUR yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATU memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar
Rp. 51.000.000 (Lima Puluh Satu Juta Rupiah)
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Penunjang
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan (BPOPP) dengan rincian sebagaimana
tertuang dalam Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS) yang merupakan lampiran
NPHD ini.
 264
2
Pasal 2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1). Pencairan dana hibah dilakukan 2 (dua) tahap pada Tahap I sebesar Rp. 28.050.000
(Dua Puluh Delapan Juta Lima Puluh Ribu Rupiah) dan pada Tahap II sebesar Rp.
22.950.000 (Dua Puluh Dua Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) sesuai
alokasi yang ditetapkan.
(2). Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada
PIHAK KESATU, dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
b. Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS);
c. Foto copy Rekening Bank Khusus Penerima BPOPP Hibah Daerah;
d. Pakta Integritas;
e. Fotocopy Kartu Identitas (KTP).

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab formal dan material atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU.
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari
dana hibah daerah.
(4) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah daerah kepada PIHAK
KESATU paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah kegiatan yang didanai dari hibah
selesai dilaksanakan dengan melampirkan bukti pertanggungjawaban yang merupakan
tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA.
(5) Untuk kegiatan yang pencairan dana hibahnya dilakukan menjelang akhir tahun anggaran,
pembuatan dan penyampaian laporan penggunaan dana hibah daerah tidak melebihi
tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun anggaran berikutnya.
(6) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan menjamin keabsahan
dokumen yang dipersyaratkan dalam permohonan hibah.
(7) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening
Kas Daerah Pemerintah Propinsi Jawa Timur Nomor: 0011000477 pada PT Bank Jatim
dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling lambat 5 (lima) hari setelah
laporan pertanggungjawaban disampaikan
 264
2
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan
dokumen administrasi pertanggungjawaban atas penggunaan dana.

Pasal 5
ADENDUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA
dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan
yang tertuang pada pasal 1 ayat (2);
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

ZAHROTUL MASRUROH Dr. Ir. WAHID WAHYUDI, MT

Pembina Utama Madya
NIP. 19630127 198903 1 005
 264
Pasal 4 2

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan
dokumen administrasi pertanggungjawaban atas penggunaan dana.

Pasal 5
ADENDUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA
dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan
yang tertuang pada pasal 1 ayat (2);
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

ZAHROTUL MASRUROH Dr. Ir. WAHID WAHYUDI, MT

Pembina Utama Madya
NIP. 19630127 198903 1 005
 264
2
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan
dokumen administrasi pertanggungjawaban atas penggunaan dana.

Pasal 5
ADENDUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA
dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan
yang tertuang pada pasal 1 ayat (2);
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

ZAHROTUL MASRUROH Dr. Ir. WAHID WAHYUDI, MT

Pembina Utama Madya
NIP. 19630127 198903 1 005