SURAT PERNYATAAN

1
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Wahana Internsip :
Angkatan/ Periode :
Provinsi :
Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemulangan Peserta PIDI dalam rangka Pelaksanaan Program Internsip
Dokter Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian dana Pemulangan (Tiket
Pesawat, Taxi, Uang Harian, dll) atas kehendak sendiri dan tidak ada paksaan dari siapapun. Saya tidak akan
menuntut apapun di kemudian hari kepada Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan.
Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan adanya Surat Pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, Agustus 2021
Peserta Program Internsip Dokter Indonesia

materai 9000

NIP. 0