Laporan kasus

Januari 2018
 NON HEMORRHAGIC STROKE
(NHS)

OLEH:
Khusnul Khatima C 111 13 041
Insani Nanda Wahyuni C 111 13 042
Nurul Fadhilah C 111 13 044
Muhammad Rezky Juini C 111 13 045

SUPERVISOR PEMBIMBING :

dr. Nila Mayasari, Sp.KFR

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
LAPORAN
KASUS
Identitas Pasien

Data Identitas Pasien (3 Januari 2017)

 Nama Penderita : Tn. I
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tgl Lahir / Umur : 25-09-1971/ 46 tahun
 Alamat : Pinrang
 Pekerjaan : PNS
 Agama : Islam
 Suku : Bugis
 No Rekam Medis : 828457
 Ruangan : Lontara 3 Bawah Belakang
Anamnesis

Keluhan Utama :
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan

Riwayat Penyakit :
 Lemah separuh badan dialami sejak 1 hari sebelum masuk
Rumah Sakit. Secara tiba-tiba saat bangun tidur di pagi
hari, Pasien merasa kesulitan menggerakkan anggota
gerak sebelah kanan dan disertai bicara pelo, riwayat
nyeri kepala hebat tidak ada, tidak ada penurunan
kesadaran. mual dan muntah tidak ada. Buang air kecil
dan buang air besar kesan lancar. Riwayat trauma kepala
disangkal.
Anamnesis

Riwayat Psikososial
Pasien adalah pegawai negeri sipil golongan IVA dan merupakan seorang
guru agama di tingkat sekolah menengah atas. Tinggal dengan seorang
istri yang berprofesi sebagai pegawai negeri sipil golongan IVA dan
merupakan pegawai di Kantor Urusan Agama Kabupaten Pinrang. Pasien
memiliki tiga orang anak yang masih dalam usia sekolah.
Pemeriksaan Fisik
Status pasien
Keadaan umum : Sakit Ringan / Compos Mentis
Gait : sulit dinilai / Postur : sulit dinilai

Tanda vital
 Tekanan Darah : 150/90mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Pernapasan : 20x/menit
 Suhu : 37,0oC

Index barthel
Index barthel : 10 (ketergantungan sedang)
 Pemeriksaan Fisik
 Head & Neck : Konjungtiva anemis tidak ada
 Thorax : Cor : Dalam batas normal
: Pulmo : Dalam batas normal
 Abdomen : Liver/Spleen : Tidak ada pembesaran
 Extremitas :
Ekstremitas atas :
Inspeksi : Deformitas (-), Atrofi (-)
Palpasi : Stiffness (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas bawah :
Inspeksi : Deformitas (-), Atrofi (-)
Palpasi : Stiffness (-), nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan Muskuloskeletal
  ROM MMT
Cervical
Flexion Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Extension Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lateral Flexion Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rotation Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trunk
Flexion Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Extension Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lateral Flexion Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rotation Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Shoulder ROM MMT
Flexion 0/Full (0-1800) 2/5
Extension 0/Full (0-600) 2/5
Abduction 0/Full (0-1800) 2/5
Adduction 0/Full (0-450) 2/5
Ext. Rotation 0/Full (0-700) 2/5
Int. Rotation 0/Full (0-900) 2/5
Elbow
Flexion 0/Full (0-1350) 2/5
Extention 0/Full (135-00) 2/5
Forearm Supination 0/Full (0-900) 2/5
Forearm Pronation 0/Full (0-900) 2/5
Wrist ROM MMT
Flexi 0/Full (0-800) 2/5
Extension 0/Full (0-700) 2/5
Radial Deviation 0/Full (0-200) 2/5
Ulnar Deviation 0/Full (0-350) 2/5
Fingers
Flexion    
MCP 0/Full (0-900) 2/5
PIP 0/Full (0-1000) 2/5
DIP 0/Full (0-900) 2/5
Extension 0/Full (0-300) 2/5
Abduction 0/Full (0-200) 2/5
Adduction 0/Full (200-00) 2/5
Thumbs ROM MMT
Flexion    
MCP 0/Full (0-900) 2/5
IP 0/Full (0-800) 2/5
Extension 0/Full (0-300) 2/5
Abduction 0/Full (0-700) 2/5
Adduction 0/Full (50-00) 2/5
Opposition 0 2/5
Hip
Flexion 0/Full (0-1200) 2/5
Extension 0/Full (0-300) 2/5
Abduction 0/Full (0-450) 2/5
Adduction 0/Full (0-200) 2/5
Ext. Rotation 0/Full (0-450) 2/5
Int. Rotation 0/Full (0-450) 2/5
Knee ROM MMT
Flexion 0/Full (0-1350) 2/5
Extension 0/Full (135-00) 2/5
Ankle
Plantar Flexion 0/Full (0-200) 2/5
Dorsi Flexion 0/Full (0-500) 2/5
Inversion 0/Full (0-1500) 2/5
Eversion 0/Full (0-350) 2/5
Toes
Flexion    
MTP 0/Full (0-300) 2/5
IP 0/Full (0-500) 2/5
Extension 0/Full (0-800) 2/5
Pemeriksaan Muskuloskletal
Big Toe ROM MMT
Flexion    
MTP 0/Full (0-250) 2/5
IP 0/Full (0-250) 2/5
Extension 0/Full (0-800) 2/5
Pemeriksaan Neurologis
 Nervus cranialis :
- Parese N VII dan N XII Dextra, tipe sentral
- Disartria

 Ekstremitas Atas : Kanan Kiri

Pergerakan ↓ Normal
Kekuatan 2 5
Tonus ↓ Normal

 Ekstremitas bawah : Kanan Kiri

Pergerakan ↓ Normal
Kekuatan 2 5
Tonus ↓ Normal
Pemeriksaan Neurologis
 Refleks Fisiologis : BPR ↓ /N KPR ↓ /N
TPR ↓ /N APR ↓ /N
 Refleks Patologis : Babinski : (+)/(-)
Hoffman-Tromner : (-)/(-)

 Defisit sensoris : Hemihipestesia Dextra setinggi Th-2

 Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan
(31/12/2017)

kesan :
infark cerebri
sinistra regio
tempora
 Diagnosis :
 Hemiparese dextra tipika
 Hipertensi on treatment grade II

Diagnosis Fungsional :
 Impairment : - Hemiparese dextra
-hemihipestesia dextra
- disartria
 Disability : - Gangguan transfer
- Gangguan ADL
- Gangguan berkomunikasi
 Handicap : pasien tidak dapat melakukan pekerjaan
sebagai Pegawai Negeri
Daftar Masalah
R1 (Ambulasi)
Terdapat gangguan ambulasi dan transfer
 R2 (Activity Daily Living)
Ketergantungan sedang
R3 (Komunikasi dan Feeding)
Kesulitan berkomunikasi akibat disartria
R4 (Psikologis)
Cemas terhadap dampak dari penyakit yang dideritanya.
R5 (Vokasional)
Terdapat kesulitan untuk kembali bekerja sebagai guru agama.
R6 (Sosial-Ekonomi-Kultural)
Terdapat gangguan ekonomi karena pasien tidak dapat bekerja optimal seperti
sebelumnya
R7 (lain-lain)
Tidak Terdapat Gangguan
Daftar Masalah
Jangka Pendek
Tujuan : Memperbaiki keadaan umum dan Mempertahankan fungsi
yang masih ada
Terapi :Proper Bed Positioning, ROM Pasif,Psikoterapi
 
Jangka Menengah
Tujuan : Mempersiapkan fungsi motorik untuk mencapai kemandirian
fungsional dan perbaikan fungsi komunikasi
Terapi : Electrical Stimulation, IRR (Infra Red Radiation), Reedukasi
motorik dengan Bobath, Latihan stimulasi oral motor, Latihan disartrik,
Resensitasi sensoris

Jangka Panjang
Tujuan : Mencapai kemandirian fungsional dalam mobilisasi dan
aktifitas
Terapi : kegiatan sehari hari, Terapi Latihan Transfer Aktif, ADL Dasar
 Daftar Pustaka

 Hening Laswati, Andriati, Alit Pawana, Lydia Afriani.

2014. Buku Ajar Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Edisi ke-3. Surabaya: Sagung Seto
 Ginsberg, L. 2007. Lectures Notes: Neurologi Edisi
Kedelapan. Jakarta: Erlangga Medical Series.
 Dewanto George. 2009. Panduan Praktis Diagnosis dan
Tatalaksana Penyakit Saraf. Jakarta: EGC
 Hauser SL (eds). 2013. Harrison’s Neurology in Clinical
Medicine 3rd Edition. McGraw Hill Education.
 Ropper AH, Samuels MA, dan Klein JP. 2014. Adams and
Victor’s Principles of Neurology Tenth Edition. McGraw
Hill Education
NON HEMORRHAGIC STROKE
(NHS)
 Definisi

Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh

adanya gangguan peredaran darah otak
(GPDO) yang menimbulkan gangguan
fungsional otak berupa defisit neurologik
atau kelumpuhan saraf pusat baik fokal
(maupun global) yang berkembang cepat
( dalam detik atau menit) dan bukan
merupakan akibat dari tumor, trauma,
maupun infeksi
 Three Stroke Types
Ischemic Intracerebral Subarachnoid
Stroke Hemorrhage Hemorrhage

Clot occluding Bleeding Bleeding around

artery into brain brain
85% 10% 5%
www.acponline.org/about_acp/chapters/
ok/gordon.ppt
Etiologi dan
 Penyebab stroke iskemik dapat terdiri dari beberapa sebab yang dapat
menyebabkan infark cerebri, yaitu

Aterosklerosis, displasi fibromuskuler,

inflamasi (giant cell arteritis, SLE, poliarteritis
Vaskuler nodosa, angiitis granuloma, arteritis sifilitika,
AINDS), diseksi okarteri, penyalagunaan
obat, trombosis sinus atau vena.

Trombus mural, aritmia jantung, endokarditis

infeksiosa dan noninfeksiosa, penyakit
Kelainan Jantung jantung rematik, penggunaan katup jantung
prostetik, miksoma artrial, dan fibrilasi atrium.

trombositosis, polisitemia, anemia sel

Kelainan Darah sabit, leukositosis, hiperkoagulasi, dan
hiperviskositas darah.
Patofisiologi
Stroke iskemik adalah tanda klinis
gangguan fungsi atau kerusakan jaringan
otak sebagai akibat dari berkurangnya
aliran darah ke otak, sehingga
mengganggu pemenuhan kebutuhan darah
dan oksigen di jaringan otak.16 Aliran
darah dalam kondisi normal otak orang
dewasa adalah 50-60 ml/100 gram
otak/menit
 Manifestasi klinis
Arteri Vertebralis
Hemiplegi Alternan
Hemiplegi ataksik
Arteri Serebri Anterior
• Kelemahan kontralateral lebih
besar pada tungkai. Gangguan
sensorik kontralateral.
• Demensia, refleks
mencengkeram
Arteri Serebri Media
• Monoparesis atau hemiparesis
kontralateral Kadang-kadang
hemianopsia kontralateral
(kebutaan).
• Afasia global Gangguan sensorik
kontralateral.
• Demensia,
• Disfagia.
Arteri Karotis Interna
Buta mutlak sisi ipsilateral
Hemiparese kontralateral
Arteri Basilaris
Tetraplegi
Gangguan kesadaran
Gangguan pupil
Kebutaan
Vertigo
Arteri Serebri Posterior
Koma.
Hemiparesis kontralateral.
Afasia visual atau buta kata
(aleksia).
Kelumpuhan saraf otak ketiga –
hemianopsia, koreoatetosis.
http://www.phillystroke.org/content/learn_about_stroke/act_fast.asp
Diagnosis
 Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan yaitu :
1. Pemeriksaan tanda vital: pernapasan, nadi, suhu, tekanan darah harus
diukur kanan dan kiri
2. Pemeriksaaan jantung paru
3. Pemeriksaan bruit karotis dan subklavia
4. Pemeriksaan abdomen
5. Pemeriksaan ekstremitas,
Pemeriksaan neurologis
Kesadaran: tingkat kesadaran diukur dengan menggunakan Glassgow Coma
Scale (GCS)
Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk, tanda Laseque, Kernig, dan Brudzinski
Saraf kranialis: terutama Nn. VII, XII, IX/X, dan saraf kranialis lainnya
Motorik: kekuatan, tonus, refleks fisiologis, refleks patologis Sensorik
Tanda serebelar: dismetria, disdiadokokinesia, ataksi, nistagmus
Pemeriksaan fungsi luhur, terutama fungsi kognitif (bahasa, memori dll)
Pada pasien dengan kesadaran menurun, perlu dilakukan pemeriksaan refleks
batang otak:
Pola pernafasan: Cheyne-Stokes, hiperventilasi neurogenik sentral, apneustik,
ataksik
Refleks cahaya (pupil)
Refleks kornea
Refleks muntah
Refleks okulo-sefalik (doll’s eyes phenomenon)
Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan standar:
 a. CT scan kepala (atau MRI)
 b. EKG (elektrokardiografi)
 c. Kadar gula darah
 d. Elektrolit serum
 e. Tes faal ginjal
 f. Darah lengkap
 g. Faal hemostasis
 
Pemeriksaan lain (sesuai indikasi):
 a. Foto toraks
 b. Tes faal hati
 c. Saturasi oksigen, analisis gas
darah
 d. Toksikologi
 e. Kadar alkohol dalam darah
f. Pungsi lumbal (pada
perdarahan subaraknoid)
 g. TCD (transcranial Doppler)
 h. EEG (elektro-ensefalografi)
Penatalaksanaan
Pertolongan pertama pada pasien stroke akut.
1. Menilai jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi
2. Menjaga jalan nafas agar tetap adekuat
3. Memberikan oksigen bila diperlukan
4. Memposisikan badan dan kepala lebih tinggi (head-and-trunk up) 20-30
derajat
5. Memantau irama jantung
6. Memasang cairan infus salin normal atau ringer laktat (500 ml/12 jam)
7. Mengukur kadar gula darah (finger stick)
8. Memberikan Dekstrose 50% 25 gram intravena (bila hipoglikemia berat)
9. Menilai perkembangan gejala stroke selama perjalanan ke rumah sakit
layanan sekunder
10. Menenangkan penderita
 Rencana Tindak Lanjut
1. Memodifikasi gaya hidup sehat
a) Memberi nasehat untuk tidak merokok atau menghindari lingkungan
perokok
b) Menghentikan atau mengurangi konsumsi alkohol
c) Mengurangi berat badan pada penderita stroke yang obes
d) Melakukan aktivitas fisik sedang pada pasien stroke iskemik atau TIA.
Intensitas sedang dapat didefinisikan sebagai aktivitas fisik yang cukup
berarti hingga berkeringat atau meningkatkan denyut jantung 1-3 kali
perminggu
2. Mengontrol faktor risiko
e) Tekanan darah
f) Gula darah pada pasien DM
g) Kolesterol
h) Trigliserida
i) Jantung
Penatalaksanaan

Pada pasien stroke iskemik diberikan

obat-obat antiplatelet: aspilet, klopidogrel
Tatalaksana Rehab Medik
Fase awal
Penempatan posisi seperti diatas bertujuan menghindari pola spastik pada
stroke.Pola spastik pada stroke adalah khas yaitu sendi bahu depresi dan
endorotasi, sendi siku fleksi, pergelangan tangan dan tangan fleksi.Sendi paha,
lutut dan pergelangan kaki lurus, kaki dan jari-jari kaki inversi. Penempatan
posisi pada penderita stroke mengikuti pola anti spastik yaitu bahu
diabduksikan dan eksternal rotasi, siku ekstensi, tangan dan jari-jari ekstensi
dan ibu jari dioposisikan.Sendi paha, lutut dan pergelangan kaki ditekuk
sedikit.
Tatalaksana Rehab Medik
Fase Lanjutan
Pada fase ini kondisi hemodinamik pasien
umumnya sudah stabil.Ketika membaiknya
kondisi, penderita diajari turun dari tempat
tidur. Mula-mula penderita diajari latihan
duduk, rolling, bridging, transfer atau
pindah tempat dari tempat tidur ke kursi
dan sebaliknya, dari kursi ke toilet dan
sebaliknya, berjalan, naik turun tangga .
Daftar Pustaka

 Fonarow GC et al. 2012. Relationship Of National In-

stitute Of Health Stroke Scale To 30-Day Mortality
Medicare Beneficiaries With Acute Ischemic Stroke.
Journal American Heart Association.
TERIMA
KASIH