BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Neuropati perifer (peripheral neuropathy/PN) adalah penyakit pada saraf perifer. Saraf tersebut adalah semua saraf selain yang ada di otak dan urat saraf tulang belakang (perifer berarti jauh dari pusat). Sebagian PN diakibatkan kerusakan pada sumbu serabut saraf (akson), yangmengirimkan perasaan pada otak. Kadang kala, PN disebabkan kerusakan pada selubung serabut saraf (mielin). Ini mempengaruhi isyarat nyeri (sakit) yang dikirim ke otak. PN dapat menjadi gangguan ringan atau kelemahan yang melumpuhkan. PN biasanya dirasakan sebagai kesemutan, pegal, mati rasa atau rasa seperti terbakar pada kaki dan jari kaki, tetapi juga dapat dialami pada tangan dan jari. Juga dapat dirasa dikitik-kitik, nyeritanpa alasan, atau rasa yang tampaknya lebih hebat daripada biasanya. Gejala PN dapat bersifat sementara: kadang sangat sakit, terus tiba-tiba hilang PN berat dapat mengganggu waktu berjalan kaki atau berdiri (7).

PENGKLASIFIKASIAN Menurut Hughes, berdasarkan diklasifikasikan menjadi (7): Mononeuropathy Multipel mononeuropathy Simetris polineuropati Pleksopathy Radiculopathy polyradiculoneuropathy. polanya penyakit saraf perifer dapat

Berikut adalah jenis neuropati perifer menurut angka kejadiannya yang ditinjau dari etiologi yang mendasarinya (8).

II.1. Pleksopati Pleksopati merupakan gangguan saraf perifer yang terbatas pada pleksus brakhialis dan lumbosacral. Lesi pleksus brakhialis kejadiannya adalah 10% dari lesi saraf perifer dan kira-kira 14% lesi neurologik di anggota gerak atas adalah akibat lesi pleksus brakhialis. Penyebabnya beragam dimana trauma merupakan penyebab tersering terlebih lagi karena letaknya didaerah leher dan bahu yang sering bergerak. 1,2. Otot yang lemah dan distribusi daerah kesemutan tergantung bagian pleksus brakhialis yang terlibat. Pemulihan pada lesi ini bervariasi dimana pada lesi yang ringandapat terjadi pemulihan spontan dan tidak meninggalkan banyak masalah fungsional, namunlesi berat pemulihan fungsional sulit didapatkan. (8,9). Rehabilitasi medik memegang peranan penting dalam penatalaksanaan pasien denganlesi pleksus brakhialis dimana tujuannya adalah untuk mencegah komplikasi lebih lanjut, mengurangi nyeri serta mengembalikan fungsional. Pada pasien yang tidak mendapatkanpenanganan yang tepat dapat memperburuk kondisinya dengan adanya kontraktur sendi,subluksasi sendi bahu, serta bertambahnya kelemahan dan atrofi otot akibat disuse. Programyang diberikan berupa pengurangan nyeri dengan peralatan fisis, latihan dan penyediaan alatortotik (10,11). Terdapat 3 jenis penyakit yang sering terjadi pada pleksopati, yakni: A. TOS ( Thoracic Outlet Sindrome) B. Erb Palsy C. Klumpke Palsy

A. TOS ( Thoracic Outlet Sindrome) Sering terjadi di beberpa lokasi dengan manifestasi klinisnya masingmasing i. ii. Cervical Rib S

Scalenus Anticus S

iii. iv.

Costo Claviculer S Hiperabduction sindroma

i.

Cervical Ribs - Nyeri / Hipestesi / Paraestesi C8 T1 - Parese C8 T1 = Klumpke Palsy - gangguan Vasc (-)

ii.

Scalenus anticus sindrome : - Nyeri & Paraestesi : Ulnar (1 jari, lengan Bawah) - mengangkat Beban, lengan lurus - Parese = C8 T1 = Klumpke palsy - Nadi radial / (-) (Edema tangan, Cianosis Tangan) - Denyut A. Subclavia / Bising A. Subclavia ( Fossa Supra Clavicula) - Tes Adson

ii.i..Costo clavicula sindroma : - Nyeri / Parestesi / Hipestesi Letak Tak bervariasi - Parese : Minimal baik pleksus atas / atau bawah - Gangguan Vascular (+) - Penyebab : @ Px bawa beban berat @ Px bawa ransel berat

Tes Kompresi Costo Clavicula

- Tes Allen : - Abd 90 o + Ext Rotasi - Kpl putar non sakit - Raba nadi radial iv. Hiperabduction sindrom Gejala + Tanda = (3) - Nyeri / Parestesi / Hipestesi Letak Tak bervariasi

- Parese : Minimal baik pleksus atas / atau bawah - Gangguan Vascular (+) - Nyeri / parestesi saat Tangan Lengan diatas dan belakang kepala - Penyebab : - Posisi Tidur - Tukang cat - Tes : Hiperabduction B. Erb duchenne (lesi pleksus C-5-6) i. Penyebab : Trauma lahir - Traksi bahu pd pres-bo ( sunsang ) - Traksi Kepala pd distokia bahu Jatuh Kepala flex.lateral maskimal

Sikap : - Lengan Atas : ADD + Int.Rotasi - Lengan bawah : Ekstensi + Pronasi - Tangan : Fleksi - Jari normal

Policemans Tip

Parese : - Lengan Ats : ABD + Ext.Rotasi - Lengan bwh : Flex + Supinasi - Tangan : Extensi

Terapi Kelumpuhan ERB: FASE DINI bertujuan : mencegah kontraktur Abduksi sampai 90 Eksternal rotasi Supinasi lengan bwh dan ekstensi ringan pergel. Splint/ brace 1- 2 minggu pertama FASE LANJUT mulai setelah 7 10 hr massage dan ROM (range of motion) execise latihan pasif dan aktif ?? Pembedahan hasil tdk baik setelah 3-6 bln Prognosis kelumpuhan ERB: 1. Prognosis buruk : - lesi pleksus berat (laserasi) - m. deltoid terkena 2. Prognosis baik : - Hand grasp reflek ( + ) pada lengan yg lumpuh - Bila dalam 2 mgg ada perbaikan klinis C. Klumpke dejerine palsy (Lesi pleksus C8T1) Penyebab : Elevasi bahu / Over ekstensi : @ Trauma lahir : - Pd pres-kep Traksi Kepala - Pd Sungsang Lengan tertinggal @ Jatuh dr pohon menddk dapat pegangan

HORNER Sind A nhidrosis P tosis E noptalmos M iosis E ritema Sikap : - Lengan Atas : Normal - Lengan bawah : Flexi ringan - Tangan : Dorsum Fleksi + Claw Hand - Jari Ekstensi Parese : - Lengan Ats : Normal - Lengan bwh : Ekst. ringan - Tangan : Flexor - Jari : Flexor + Inter Ossei

Sensoris : - Hipest + Parest C8 T1 Reflex : - Biceps PR N -Triceps PR N

II.2 Entrapment neuropati Entrapment neuropati merupakan kumpulan penyakit saraf perifer yang dicirikan dengan adanya nyeri atau hilangnya fungsi saraf akibat kompresi yang kronik. Yang paling sering adalah nervus

m e d i a n u s y a n g e n t r a p m e n p a d a pergelangan tangan sehingga disebut sindrom terowongan karpal (CTS). Pada lengan, nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat jugamenjadi entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS) dan sindrom terowongan radial (RTS). Neuropati entrapmen lain yang telah

10

dikenali pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial,nervus interosea anterior, nervus medianus pada daerah sik u (contoh

sindrom pr on at or ), n e rvu s ul n a ri s p ad a da sa r p al m a r (k a na l G u yo n ), c ab an g k ut an eu s palmaris nervus medianus, dan berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis (sindrom outlet torasik neurogenik). Variasi-variasi anatomis, otot subskapularis hipertrofi dapat pula menyebabkan entrapmen nervus supraskapula (12). Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi as pe k -a sp ek m ek an i s d as a r d a ri si n dr om - si n d rom i ni . Me t od e

t e rb ai k unt uk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada follow-up, dan penanganan yang paling sesuai, masih didiskusikan. Metode -Metode elektromiografik dan radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya darikompresi saraf (13).

A. Carpal Tunnel Sindrome (CTS) Carpal Tunnel Syndrome (CTS) merupakan kasus entrapment neuropati yang paling sering. Penyakit ini lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria, k em un gk i na n aki b at t e ro w on gan k a rp al l e bi h k e ci l

l i nt as an n ya p ad a w ani t a dibandingkan pada pria. Rasio antara wanita dengan pria yang menderita CTS ini sek i t ar 3 : 1. Bi as an ya p en ya k i t i n i m un cul pa da or an g ya n g p ro f esi n ya s er i n g m en ga n gk at b eb an yan g b er at da n p er ge r a ka n t an ga n b er ul an g s ep e rt i pa d a pekerja pabrik, cleaning service, dan para pekerja tekstil. CTS juga adal ah salah satu dari kondisi ortopedik yang paling sering, dengan estimasi insidens hampir 1% tiap-tiap tahun pada USA, yang mana membuat hampir 2.8 juta kasus baru per tahun dan pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada tangan. Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0.125% sampai

11

5.8 % po pul as i , t e r ga nt u n g p ad a kr i t e ri a pop ul asi ya n g disurvei (12, 13). Prinsip manajemen dari penyakit ini adalah:

ya n g di gun ak an p ad a

Gejala berfluktuasi dan 20 % dari pasien sembuh spontan Istirahat , penurunan berat badan dan pergelangan tangan splints adalah pengobatan lini pertama . Jika terapi non farmakologis tidak efektif, injeksi kortikosteroid yang aman dan dapat diikuti oleh operasi ( di sekitar 50 % kasus ) . Dekompresi operatif dengan membagi fleksor yang retinakulum bekerja di sekitar 75 % . Namun, lebih rumit dan mahal dibandingkan kortikosteroid injeksi dapat menyebabkan bekas luka yang menyakitkan . Pasien yang sudah memiliki median persisten defisit saraf harus menjalani carpal tunnel kompresi untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.

II.3 Neuropati herediter A. Charcot-Marie-Tooth Penyebab paling umum adalah Charcot-Marie-Tooth. Prevalensi penyakit ini yakni 40/100.000. Penyebab lainnya adalah (7, 14): neuropati sensorik dan otonom herediter Distal neuropati motorik herediter Familial amiloid polineuropati Neuropati terkait dengan multisistem herediter gangguan seperti leukodystrophy metachromatic, gangguan mitokondria dan Penyakit Refsum. CMT kemungkinan disebabkan neuropati demielinasi yang disebut disebut CMT1 dimana konduksi saraf median dengan kecepatan kurang dari 38 m / s atau ke aksonal neuropati disebut CMT2 dengan kecepatan lebih dari 38 m/s. Kedua bentuk CMT biasanya autosomal dominan tetapi mungkin terkait-X atau resesif (7,14).

12

Bentuk yang paling umum , CMT1a , disebabkan oleh duplikasi gen pada kromosom 17 untuk saraf perifer myelin protein 22 , PMP22 . Hal ini menyumbang 70 % dari semua kasus dari CMT dan diagnosis genetika molekuler adalah tersedia , meskipun mahal . Gambaran klinisnya bervariasi dari ada penurunan melalui pes cavus sedikit dengan ringan didominasi ekstremitas neuropati motorik distal rendah. Onset masa kanak-kanak yang parah dan bahkan fatal (7, 15).

Kebalikan dari CMT1a PMP22 gen duplikasi penghapusan hetrozygous yang sama gen, yang menyebabkan kebanyakan kasus autosomal neuropati herediter dominan dengan kewajiban untuk menekan palsi . Ini adalah layak dipertimbangkan di keluarga di mana lebih dari dua anggota yang terkena dampak memiliki sindrom carpal tunnel atau lainnya sindrom saraf tekan (7,16). .

Bentuk kedua yang paling umum dari CMT ialah CMTX , disebabkan oleh mutasi dari GJB1 gen untuk connexin 32 pada kromosom X menyebabkan neuropati variabel , lebih parah di laki-laki di antaranya biasanya demielinasi dari pada wanita di antaranya biasanya aksonal , meskipun kecepatan konduksi menengah dapat ditemukan . Sebuah mutasi gen piutang mitofusin sebesar 20% dari kasus CMT2 dan dalam kasus ini neuropati mungkin maju secara cepat dan terkait dengan atrofi optik. Kasus onset masa kanak-kanak parah CMT mungkin karena mutasi dominan dalam gen untuk P0 , PMP22 atau gen lain , atau mutasi resesif . Jika diagnosis molekuler salah satu umum penyakit yang tidak dapat dibuat , rujukan ke unit spesialis yang sesuai disebutkan (7,16).

II.4 Neuropati yang didapat (Acquired Neuropathy) A. Guilane Barre Syndrome Acquired neuropathy, yaitu Kelumpuhan neuromuskuler akut memiliki dignosis banding yang banyak. GBS (Guilane Barre Syndrome) adalah yang paling umum . Di sebagian besar negara-negara barat, biasanya karena ke demielinasi inflamasi akut polyradiculoneuropathy (sekitar 10% dari pasien mengalami akut

13

motorik neuropati aksonal atau motorik akut dan neuropati aksonal sensorik). GBS terjadi pada usia berapa pun tapi lebih sering terjadi pada orang tua, yang di dalamnya prognosis yang lebih buruk, dan, seperti kebanyakan neuropati, di lakilaki daripada perempuan. Sekitar dua pertiga pasien memiliki infeksi selama enam minggu sebelumnya, sistem yang paling sering terkena ialah pernafasan, namun jika menyerang pencernaan (sering karena Campylobacter jejuni), maka prognosisnya buruk (7,17). Kelemahan yang muncul bisa proksimal , distal atau keduanya , dan bisa dari atas maupun bawah. Umumnya terkena ialah wajah dan otot bulbar, terkadang

menyerang saraf motorik mata. Mati rasa dan kesemutan pada ekstremitas yang umum ialah defisit sensoris yang sering terjadi. Nyeri pada tungkai atau punggung sering muncul, terutama pada anak-anak , dan dapat menjadi parah (7). Manajemen emergensi yang perlu segera kali dilakukan bila terdapat komplikasi yang mengancam jiwa ialah (7) : mengukur kapasitas vital menilai fungsi bulbar memantau EKG untuk aritmia profilaksis terhadap tromboemboli vena : Bebas dari stoking kompresi dan pemberian dosis rendah subkutan heparin berat molekul rendah. Investigasi yang pertama kali dilakukan ialah untuk memastikan bahwa diagnosis memang neuropati dan bukan salah satu dari kondisi lainnnya, kedua; mengidentifikasi penyebabnya . Jia memiliki suatu riwayat yang jelas, maka tes darah tidak perlu segera dilakukan (7). B. Paraprotein terkait neuropati Paraproteins mungkin berhubungan dengan aksonal neuropati , AL amiloid neuropati dan beberapa bentuk demielinasi neuropati . Jika paraprotein aadalah ditemukan , bantuan dari ahli hematologi di menyelidiki penyebab akan diperlukan . Investigasi kemungkinan akan perlu menyertakan survei kerangka , yang dikatakan

14

lebih baik daripada radioisotop bone scan dalam mendeteksi myeloma , dan pemeriksaan sumsum tulang(18) . Kemungkinan penyebab dari asosiasi dengan demielinasi neuropati adalah (7): Bersamaan dengan gammopati monoklonal signifikansi idiopatik ( MGUS ) . Myeloma Solitary atau plasmacytoma . pemulihan terjadi setelah perawatan dari sel plasma dyscrasia IgM MGUS dan antibodi terhadap Myelin-Glikoprotein Associated ( MAG ) dan protein mielin lainnya dan glikolipid berbagi epitop yang sama . Pengujian untuk antibodi antiMAG tersedia secara luas . Gambaran klinis biasanya sangat lambat progresif atau sensorik dan motorik demielinasi neuropati , sering dengan tremor postural . motorik distal latency biasanya proporsional berkepanjangan karena demielinasi akan lebih parah di distal dari saraf proksimal segmen . Obat sitotoksik seperti klorambusil dan fludarabine sering digunakan tetapi pasien mungkin lebih baik dibiarkan tidak diobati karena neuropati hanya memperburuk perlahan . Sindrom POEMS adalah gangguan progresif multisistem yang berhubungan dengan konsentrasi yang sangat tinggi dari faktor pertumbuhan plasma endotel vaskular. Papilloedema , perifer edema , pigmentasi kulit dan endocrinopathy adalah petunjuk diagnostik. Transplantasi sel induk darah autologus sangat bermanfaat

C. Inflamasi kronis demielinasi polyradiculoneuropathy (CIDP) (7) Inflamasi kronis demielinasi polyradiculoneuropathy ( CIDP ) adalah yang paling umum terjadi dengan prevalensi sekitar 3 per 100 000 . Tipe Ini adalah

15

gangguan progresif kronis atau kambuhan dengan kelemahan simetris dan perubahan sensorik pada tungkai berkembang selama lebih dari 8 minggu . atypical termasuk varian motor yang murni, murni klinis sensorik dan bentuk-bentuk multifocal , yang terakhir disebut Lewis - Sindrom Sumner atau multifokal diperoleh demielinasi sensorik dan motorik neuropati . sekarang penting untuk membedakan CIDP dari kronis aksonal neuropati karena respons yang baik terhadap pengobatan dengan imunoterapi . Petunjuk adalah: kursus kambuh kelemahan proksimal serta distal peningkatan protein CSF dan jumlah sel normal ( di minimal 80% dari pasien) . Diagnosis kritis tergantung pada neurofisiologis tes menunjukkan perlambatan konduksi saraf ke kisaran demielinasi atau parsial konduksi blok . Tes antibodi tidak bermanfaat dalam diagnosa . Dalam antibodi khusus untuk gangliosides tidak membantu yang ditemukan ditemukan hanya pada10 % pasien . MRI bisa menunjukkan sinyal yang abnormal dan penebalan akar saraf tulang belakang , atau pleksus brakialis lumbal dan kadang-kadang peningkatan setelah injeksi kontras , tetapi kegunaannya dalam diagnosis CIDP diketahui belum memadai . Biopsi saraf biasanya tidak dilakukan karena diagnosis dapat dibuat dari klinis dan gambar neurofisiologis . Hasil sural biopsi saraf sering mengecewakan . meskipun kebanyakan pasien telah mengalami demielinasi serabut saraf , peradangan berkelanjutan hanya ditemukan di sekitar 10 % dan sekitar seperempat perubahan hanya nonspesifik hilangnya akson. Ketika diduga CIDP, pencarian harus dilakukan dengan teliti untuk menemukan satu kondisi yang mungkin terkait , terutama diabetes mellitus atau suatu paraprotein. Pada kondisi tersebut patologi neuropati mungkin sama dengan yang di CIDP atau berbeda. Secara khusus , CIDP pada diabetes mellitus sering menyerupai dan merespon perawatan dengan cara yang sama seperti CIDP tanpa diabetes .

16

Yang masih menjadi pertanyaan, diabetes bisa menyebabkan neuropati dengan beberapa perlambatan konduksi saraf akibat proses diabetes itu sendiri sehingga sulit untuk membedakan pengelolaan Kortikosteroid , imunoglobulin intravena ( IVIG ) dan pertukaran plasma semua bermanfaat tetapi pengobatan jangka panjang diperlukan , yaitu berbahaya dengan kortikosteroid , mahal dengan imunoglobulin intravena dan nyaman dengan pertukaran plasma . Dihadapkan dengan dilema ,

pengobatan awal dengan prednisolon 60 mg per hari biasanya yang paling sesuai. Jika respon adalah efek samping yang tidak memadai atau tertahankan , maka sidang IVIg 2,0 g / kg , yang dapat diberikan selama dua hari , adalah langkah berikutnya . Dalam CIDP motorik murni, dapat diperburuk oleh kortikosteroid , IVIg harus menjadi yang pengobatanlini pertama. Jika tidak ada kortikosteroid atau kerja IVIG , maka pertukaran plasma dapat dicoba. Jika pasien merespon terhadap kortikosteroid atau IVIG , melanjutkan pengobatan sampai respon maksimum telah tercapai . Untuk kortikosteroid , tensi darah , glukosa darah dan gejala dispepsia dan memberikan perlindungan tulang. Mengurangi dosis sebagai segera sebagai respon maksimum telah dicapai . Untuk IVIg , infus ulangi dengan setengah awal dosis setiap 4 minggu sampai maksimum respon dicapai . Cobalah untuk mengantisipasi memburuknya yang dimulai setelah interval yang berkisar 2-6 minggu pada pasien yang berbeda . Untuk pasien dengan IVIg sebagai terapi awal , tepering off dosis setiap 6 bulan/ Jika respon terhadap ketiga agen ini tidak memadai , biasanya dicoba penggunaan obat sitotoksik berdasarkan pengalaman anekdotal . Ujian metotreksat dan beta interferon 1a belum menunjukkan manfaat yang

17

signifikan .Rejimen imunosupresif yang lebih kuat sedang dipertimbangkan tetapi sampai saat ini yang tersedia ialah azathioprinea sebagai obat paling mudah dan sering digunakan . Jika penyakit ini resisten terhadap pengobatan, diagnosis harus ditinjau , pencarian baru dibuat untuk terkait plasma sel dyscrasia , dan kemungkinan neuropati genetik dipertimbangkan kembali .

D. Neuropati motorik multifocal moneuropati Ini adalah sindrom langka yang menyebabkan kelemahan motorik murni terutama di atas tungkai, kadang-kadang mirip dengan bentuk motor murni dari CIDP, atau dengan penyakit motor neuron karena fasikulasi dapat pula terjadi.

Diagnosis tergantung pada penemuan multifokal motorik tetapi tidak terdapat blok konduksi sensorik pada jaras yang tidak tertekan (19). Antibodi IgM untuk ganglioside GM1 terdapat di sekitar 50% pasien dan dapat berkontribusi terhadap patogenesis penyakit ini. Hal ini sangat progresif lambat dan tidak tentu sehinga menjadi sangat mematikan. Sekitar 80% pasien merespon IVIg, yang diberikan secara berulang kira-kira setiap bulannya. Pemberian

Kortikosteroid malah membuat penyakit menjadi lebih buruk. Obat imunosupresif, terutama siklofosfamid, sering diccoba pada kasus yang berat (20).

18