Cedera Servikal

Kelompok 16111-16112
Pembimbing : dr. Nurcahya Setyawan Sp.B-KBD
Identitas
Nama :DH
Usia :18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Kasir toko
Alamat : Jogja
Rm : xx xx
Masuk RS tgl : 25/8/2017
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
 Os dibawa ke RS N21, dilakukan
penanganan awal kemudian dilakukan
Anamnesis Ro Kepala
OS mengaku dapat berjalan setelah
sadar namun tiba- tiba lemas. Tangan
terasa kebas dan lemah. Sakit pada
24/08
jempol dan telunjuk tangan kiri dan
17.00 25/08
kanan. Leher dimanipulasi(-)
Kecelakaan Lalu lintas RSUP dr Sardjito
Diputuskan untuk dirujuk ke RSUP dr
Sardjito

24/08
Mobil yg ditumpangi os RS N21 o KU : baik, cm
menabrak batu. Os o TV : dbn
duduk di kursi o Tangan terasa kebas dan
penumpang depan lemah, sakit pada jempol
samping sopir. dan telunjuk tangan kiri
Mekanisme cedera tidak dan kanan.
diketahui. OS sedang o Mual (-), muntah (-),
tertidur saat kecelakaan kejang (-), pingsan (-)
dan baru terbangun
saat hendak dibawa
pulang ke rumah.
Mual (-), muntah (-),
Anamnesis
RPD :
Trauma sebelumnya disangkal
HT disangkal
DM disangkal
Konsumsi obat-obatan, alkohol disangkal
Pemeriksaan fisik: Primary Survey
Airway : Bicara jelas(+), gurgling (-), snoring(-) CLEAR
Breathing : RR 20x/m, vesikuler(+), wheezing(-) CLEAR
Circulation : HR 84x/m, nadi kuat, akral hangat CLEAR
Disability : Pupil isokor (+/+), GCS 4/5/6, CLEAR
Pemeriksaan Fisik: Secondary Survey
Allergies :-
Medication :-
Previous medical :-
Last Meal :-
Event : Kecelakaan deselerasi mobil
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: CM, baik. GCS 4/5/6
Tanda vital
TD: 129/78
N: 89x/m
RR: 20
T: 36,6
NPS: 8
Pemeriksaan Fisik
Kepala: vulnus excoriatum dengan hematoma temporal
sinistra, konjungtiva anemis(-), pupil isokor 3/3, RC (+),
battle sign(-), rhinorea(-), otorhea(-), fracture maxilla(-),
Leher: Terpasang collar neck, JVP dbn.
Thorax:
I: Gerak dinding dada simetris
P: Fremitus kanan=kiri
P: Sonor
A: SDV, rh(-) wheezing(-)
Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan lokalis
Abdomen
I: Distensi(-), jejas luka(-)
A: Peristaltik (+)N
P: Tympani
P: Supel, NT(-)
Spine
L: deformitas(-)
F:NT (-)
M: sdn
Ekstremitas
Luka(-) deformitas(-) edema(-) memar(-)
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis
Leher : kaku kuduk (-),meningeal sign (-)
Nn Cranialis : dbn
Ekstremitas:

4/3/2
Status Neurologis

Sensorik : Hiperalgesia daerah inervasi NS C8

Vegetatif : BAB dan BAK dalam batas normal, inkontinensia (-)
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Kepala AP & Lateral
(24/08/2017)
Kesan :
Fr. incomplete
disertai fr. Kompresi
korpus vertebra C5
Listhesis posterior
C5
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (25/08/2017)

VALUE REFERENSI

Leukosit 9,5 4,0-10,5

Neutrofil 67,8 50,0-70,0
Limfosit 10,3 25-40
Monosit 3,9 3,0-9,0
Eosinofil 1,1 0,5-5,0
Basofil 0,3 0,0-1,0
Eritrosit 4,08 4,5-6
Hemoglobin 12,5 14-18g/dL
Hematokrit 36,7 42-52%
Trombosit 250 150-450 x 10^3/uL
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (25/08/2017)

GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 106 50-200 mg/dl
GINJAL
Ureum 36 10-50mg/dl
Creatinine 0,77
ELEKTROLIT
Natrium 138,2 135-146 Mmol/l
Kalium 4,4 3,4-5,4Mmol/l
HbsAg nonreaktif
Pemeriksaan Penunjang
HEAD CT:
Hematoma extracranial region
parietooccipital bilateral
Edema cerebri
Tak tampak EDH SDH SAH ICH IVH
saat ini
Tak tampak fraktur pada
neurocranium maupun
viscerocranium
Fracture fragmented corpus VC 5
dan Fracture complete lamina
Gambar. CT SCAN
sinistra VC 5 25/08/2017
Pemeriksaan Penunjang

Axial CT Cervical Spine :

Fracture fragmented corpus VC 5
dan Fracture complete lamina
sinistra VC 5

Gambar. CT SCAN
25/08/2017
Diagnosis
Traumatic cerebral Edema
Tear drop fracture of the 5th cervical spine, Frankel E SLICS
6
Bilateral manus poli neuropati due to susp trauma
Penatalaksanaan
Analgesia
Stabilization
Pro laminectomy decompression
Teori
Cedera cervical spine
Cervical spine paling rentan untuk cedera karena mobilitas dan
eksposurnya.
Cervical canal lebar pada region foramen magnum C2.
Mayoritas datang dengan fungsi saraf intak. Namun 1/3 pasien
meninggal di tempat karena apnea dikarenakan hilangnya inervasi
sentral saraf phrenikus karena cedera pada segmen C1
Cevical canal menyempit pada C3 kebawah lebih mudah cedera saraf
Anatomi
Corpus vertebral , yang mempunyai
fungsi utama weight bearing.
Corpus vertebral dipisahkan oleh
diskus intervertebralis,
Ditahan dari depan dan belakang
oleh ligament longitudinal anterior
dan posterior
Dari posterolateral, dua pedicles
membentuk sisi kanalis vertebral.
The facet joints, interspinous
ligaments, and paraspinal muscles all
contribute to the stability of the
spine.
Etiologi dan Patofisiologi
Cedera akibat fleksi
Cedera akibat fleksi-rotasi
Cedera akibat ekstensi
Cedera akibat kompresi vertikal/axial
Cedera multipel
 Cedera Akibat Fleksi
Fraktur wedge simple
Fleksi cervical tarikan longitudinal
pada lig. nuchal corpus vetrebra
anterior terimbas gaya terbanyak
fraktur wedge simpel tanpa disrupsi
posterior fraktur stabil
Fraktur teardrop akibat fleksi
Fleksi cervical bersamaan dengan
kompresi axis vertikal fraktur
aspek anteroinferior corpus vetebra
fragmen faktur bergeser ke
anterior dan menyerupai airmata
 Subluksasi anterior
Ruptur kompleks lig. posterior (
lig. nuchal, lig. apsular, lig.
flava, lig. longitudinal post)
namun lig. longitudinalis ant.
masih intak
Tidak ada cedera tulang yg
nampak
Cedera stabil namun
berpotensi tidak stabil pada
gerakan fleksi
 Dislokasi facet bilateral
Bentuk ekstrim dari subluksasi
anterior yang menyebabkan
disrupsi ligamen ke anterior
pergeseran ke anterior yang
signifikan (>1/2 corpus)
Cedera ini melibatkan annulus
fibrosus, anterior longitudinal
ligament and posterior
ligamentous complex
Sangat tdk stabil
Dapat mengakibatkan cedera MS
 Fraktur Clay-
Shoveler
Fleksi leher dan
kontraksi berat otot
leher fraktur oblik
basis prosesus spinosus
teravulsi oleh lig.
Supraspinosus yg kuat
Dapat pula terjadi akibat
tumbukan langsung
pada prosessus spinosus
Cedera Akibat Fleksi-rotasi
Dislokasi facet
unilateral
Fleksi dan rotasi leher memaksa
satu sendi facet inferior dari vertebra
diatasnya untuk melewati secara
superior dan anterior terhadap sendi
facet superior vertebra dibawahnya
masuk pada foramen intervertebral
Meskipun lig. Posterior terdisrupsi,
vertebra terkunci sehingga cedera ini
stabil
 Cedera Akibat Ekstensi
Hangman fracture
Traumatic
spondylolisthesis C2
Hiperekstensi fraktur
bilateral pedicle C2
Termasuk fraktur yg tidak
stabil
 Fraktur teardrop akibat ekstensi
Manifestasi sama seperti akibat fleksi, dislokasi
fragmen tulang ke anteroinferior
Hiperekstensi mendadak Lig. Longitudinalis ant
menarik fragmen tulang dari aspek inferior vertebra
Terkait central cord syndrome akibat menekuknya
lig. Flava kedalam canalis spinalis saat
hiperekstensi
 Fraktur arkus posterior
C1
Kepala hiperekstensi
arkus neural posterior C1
terkompresi antara occiput
dan prosesus spinosus C2
yang kuat dan prominen
fraktur arkus posterior C1
yang lemah
Cedera Akibat Kompresi Vertikal/Axia
 Fraktur dan dislokasi Atlas

VC1 adalah bony ring, dengan dua massa lateralis, yg dihubungkan oleh
arcus ant. et. post dan lig. Tranversum.
Gaya vertikal dapat mengkompres massa lateralis antara condylus
occipital & axis
Jika gaya cukup, ruptur dari lig. Tranversum dapat terjadi Jefferson/burst
fracture (tidak secara penting menyebabkan cidera medulla spinalis
 Fraktur Burst pada
corpus vertebra
Gaya kompresi ke bawah
ditransmisikan ke vertebra
cervical yang lebih bawah
corpus vertebra dapat
hancur
Melibatkan disrupsi
kolumna anterior dan
media, derajat protrusi
posterior bervariasi
 Cedera Multipel
Upper cervical spine (occiput to C2) injuries
Cedera pada level cervial atas digolongkan tidak stabil karena
lokasinya
Diameter kanalis spinalis terbesar pada C2 cedera MS lebih sering
terjadi
Kombinasi mekanisme cedera yang belum dipahami biasanya
menyebabkan cedera pada level ini (C2)
Fraktur atlas (C1)
Impaksi kondilus occipital dari os atlas fraktur tunggal maupun
multiple pada cincin C1
4 tipe fraktur
 Subluksasi Atlantoaxial
Fleksi tanpa komponen rotasi pada level cervical atas
disrupsi lig transversum dislokasi anterior sendi
atlantoaxial
Fraktur Proc. Odontoid
Occipital condyle fracture
Kombinasi kompresi vertikal dan tekukan leher ke
lateral avulsi proc codilaris ataufraktur kompresi
kominuted
Terkait dengan cedera kepala berat dan mengakibatkan
defisit neurologis nervus kranialis
Tractus asc. & des.
 Spinal Cord Jaras Somatosensoris
SG: Substantia gellatinosa
ALS
DCML

SG

Temperature
Pain Proprioception
SMALL FIBERS Tactile LARGE FIBERS
 DCML

Nuc. Gracilis
ALS Decussatio
Leminiscorum
Nuc. Cuneatus

VT 6

Pain & temperature Tactile & touch

Spinal Cord Injuries Central Cord Syndrome

Spinal Cord Injury segmen;

C1-C3: fungsi di bawah kepala
hilang , butuh ventilator untuk
respirasi
C4-C5: bisa respirasi, tapi
quadriplegia
C6-C8: kehilangan fungsi tangan
dan upper limb
T1-T9: paraplegia
T10-L1: ada fungsi otot paha, bisa
berjalan dengan long leg brace
L2-L3: bisa berjalan dengan short
leg brace

Sacral sensory
sparing
Brown Sequard Syndrome

Anterior Cord Syndrome

Tatalaksana
Evaluasi Cedera Spina
Servikal
a. Prehospital care
b. Hospital care
c. Anamnesis dan pemeriksaan fisik + neurologis
Sensasi light touch , Pinprick
Kekuatan Motoris
Refleks tendon dan patologis
Evaluasi motoris dan sensoris rektum & area perirectal
Bulbocavernous reflex
Bowel/bladder

d. Pemeriksaan penunjang
e. Treatment
a. Pre hospital Care
Tujuan
Proteksi => prioritas (mencegah kerusakan sekunder)
Deteksi => sekunder
Cara :
Rigid cervical collar
Log-rolling
Rigid transportation board
Rigid transfer slides

Advanced Trauma Life Support,

 Prinsip imobilisasi & logrolling
Prinsip : menjaga tubuh pasien pada posisi
normal dapat meminimalkan gerakan
pada spinal.
Pasien dewasa
Dibutuhkan 4 orang :
1 orang imobilisasi bagian kepala dan
leher
1 orang pada bagian torso (termasuk
pelvis dan pinggul)
1 orang untuk bagian pelvis dan kaki
1 orang untuk mengarahkan prosedur
dan menggerakan spine board

Advanced Trauma Life Support,

 Pasien anak-anak
direkomendasikan untuk menggunakan spine board anak anak. Jika tidak
tersedia, letakan gulungan selimut pada seluruh sisi tubuh untuk mencegah
terjadinya gerakan lateral.
Kepala anak > kepala dewasa, sehingga perlu diletakan pad dibawah bahu
untuk menaikan torso, sehingga oksiput yang besar tidak menimbulkan fleksi
terhadap servikal
Komplikasi
Jika imobilisasi dengan spine board >2 jam, dapat menimbulkan penekanan
yang nyeri pada oksipital, skapula, sakrum, dan tumit diberikan pad pada
bagian bawah tubuh pasien
b. Hospital Care
Primary
survey
1. Airway
Menilai dan menjaga jalan napas + perlindungan servikal

2. Breathing
Menilai pernafasan dan melakukan oksigenasi dan ventilasi

3. Circulation
Bedakan antara syok hipovolemik dengan syok neurogenik

4. Dissability
Menentukan tingkat kesadaran dan pupil dan tanda defisit neurologis

5. Eksposure
1. Airway
Menilai jalan napas apakah paten/tidak :
Observasi kesadaran pasien
Suara napas : gurgling (cairan), snoring (massa/benda),
stridor, hoarsness (obstruksi laring)
Palpasi trakea apakah berada di posisi yang benar
Jika tidak, berikan manipulasi/alat bantu membuka
jalan napas :
Head tilt, chin lift, jaw thrust
OPA/NPA/ET/needle cricothyroidectomy/traeostomy
2. Breathing
Menilai kualitas dan kuantitas pernapasan pasien :
Inspeksi simetrisitas pemngembangan rongga dada, jejas, dll
Dengarkan suara napas sambil mengamati pengembangan
dada
Menilai SpO2 menilai perfusi perifer
Jika kurang baik, berikan oksigenasi 100% O2 hingga
saturasi >95
Nasal Kanul 2-3L/min
NRM 10-15L/min
 3. Circulation
Menilai sirkulasi perfusi jaringan dengan mengukur Tekanan darah, Nadi, warna
kulit, CRT, Sp02

Syok Neurogenik Syok Hipovolemik

TD TD
HR HR
akral hangat akral dingin
Tx : dopamine untuk jaga Tx : Resusitasi cairan dengan
MAP>70, adrenalin 0,2 mg kristaloid koloid sesuai derajat
(boleh diulang dlm 1 jam) syok

Jika pasien hipovoleik harus ditingkatkan menjadi kondisi euvolemia dengan

menggunakan produk darah, whole blood atau isotonic fluid (SBP > 100 mmHg)
Kontrol perdarahan aktif
4. Disability
Dissability menilai kesadaran dengan skala AVPU (Alert,Verbal, Pain, Unresponsive)
GCS ( Glasgow Coma Scale )

Eye Verbal Movement

4-Eyes opening 5-Oriented & 6-Obeys commands
spontaneously converses 5-Localizes to pain
3-Eye opening to 4-converse but 4-Withdraws from
speech disoriented, confused pain
2-Eye opening in 3-Inappropriate words 3-Flexion in
response to pain 2-Incomprehensible response to pain
1 No eye opening sounds (decorticate)
1-No verbal response 2-Extension to pain
(decerebrate)
1-No motor
response

Pupillary reaction
Focal neurological deficit
5. Exposure & Environment
Menjaga suhu tubuh pasien (menghangatkan dengan
selimut)
Menghangatkan cairan infus yang akan diberikan
Menjaga suhu ruangan sesuai dengan suhu kamar
c. Ax dan px fisik
Secondary survey
1. Anamnesis lebih lanjut + AMPLE
Riwayat dan mekanisme cedera
Riwayat medis
Identifikasi dan merekam obat yang diminum sebelumnya
2. Menilai kembali kondisi pasien
3. Pemeriksaan level cedera servikal
Palpasi seluruh bagian spinal dengan melakukan logrolling dengan jari jari untuk menilai :
deformitas/bengkak, peningkatan nyeri dengan pulsasi, kontusio/laserasi/luka tusuk
Menilai kembali nyeri, paralisis, dan paresthesia : ada/tidak, lokasi, tingkat lesi neurologis
Menguji sensasi sensorik dan fungsi motorik
Mengukur refleks tendo & patologis
4. Mengevaluasi kembali

Advanced Trauma Life Support,

 Pemeriksaan level cedera
cervikal
Sensory examination
Dengan sentuhan ringan, dengan jarum steril , dimulai dari kepala hingga ke distal untuk
memeriksa distribusi dermatom yang spesifik
Landmarks dermatom yang penting :
nipple line (T4)
xiphoid process (T7)
umbilicus (T10),
inguinal region (T12, L1),
perineum & perianal region (S2, S3, and S4).
Adanya bukti sacral sensory sparing dapat menegakan diagnosis dari cedera inkomplit
spinal
Pada pasien quadriplegia, area yang masih merasakan sensasi yakni pada area perianal
Advanced Trauma Life Support,
Motor examination
sistematis,
dimulai dari
ekstremitas atas
+/- sacral motor
sparing harus
ditentukan
dengan kontraksi
volunter rectal
sphincter/toe
flexor
Jika +
prognosis
pemulihan
motorik baik
Refleks fisiologis
dan patologis
Algoritma
diagnosis
d. Pemeriksaan Penunjang
Foto polos
CT scan C-spine
Keuntungan
Baik untuk menilai fraktur dan identifikasi masalah tulang pada canalis vertebra
Mampu memvisualisasi fraktur yang minimal
Mampu merekonstruksi gambaran axial, sagital, coronal, dan oblik dari satu posisi pasien

Kelemahan

Tidak mampu menunjukan cedera ligamen

Lebih mahal dibandingkan dengan foto polos

MRI C-Spine
Keuntungan:
Mampu memvisualisasi jaringan lunak dan vasa
Radiasi non pengion

Kelemahan
Kurang baik dalam memvisualisasi detail tulang
Ketersediaan rendah
Foto Polos
Indikasi
Pasien dengan defisit neurologis yang konsisten dengan lesi
MS
Pasien dengan perubahan sensorium atau intoksikasi
Pasien dengan nyeri leher atau nyeri tekan
Pasien yang tidak mengeluhkan nyeri leher atau nyeri tekan
dengan cedera yang signifikan
 Cross-table lateral view
Cek alignmen vertebra cervical dengan mengikuti 3 garis imajiner
Cek perubahan densitas tulang
Cek perubahan ST pada spatium
predental dan prevertebral
(susp. disrupsi lig transversum)
Cek pelebaran 2 proc spinosus
(susp. disrupsi lig posterior)
Cek angulasi >11 derajat pada tiap interspace
 Oblique view
Dapat menilai kondisi patologis yang terdisrupsi oleh
tampakan overlapping yang normal pada lamina vertebra
Jika spatium interlaminar antara 2 lamina yang kontinu
meningkat, curiga subluksasi vertebra yang terlibat
Dapat menilai dislokasi facet unilateral dan fraktur lamina
posterior
Odontoid view
Menilai aligntment massa lateral C1
Menilai simetrisitas antara interspace C1 dan C2

Anteroposterior view
Tidak terlalu berguna
 Odontoid view
e. Treatment
Pasien dengan kecurigaan cedera cervikal harus dilakukan
perlindungan mengunakan colar servikal dan long back board.
Pasien yang mengalami paralisis harus secepatnya dilepaskan dari
long back board dalaam 2 jam untuk mencegah resiko ulkus
dekubitus
Resusitasi cairan dan monitoring
CVP
Kateter urin memonitor urin output untuk cegah retensi urin
Nasogastric Tube mencegah distensi gaster dan aspirasi
Rujuk
Pemberian Steroid
KONTROVERSI
Jika diberikan, pastikan tidak terdapat luka oleh benda tajam dan harus
dalam 8 jam paska cedera

Simptomatik :
Injeksi Analgesik
Injeksi antimual (ondansetron)
Spinal Neurogenic Shock
Secara tiba tiba terjadi kehilangan fungsi refleks, dibawah level
lesi yang cedera.
Tanda-tanda :
HR
BP
flaccid paralysis pada otot skelet
Sensasi somatik hilang
Disfungsi kandung kemih
Dapat terjadi dalam 1 jam setelah cedera dan menetap dalam
beberapa menit/bulan, lalu kembali normal secara bertahap
Komplikasi
Spinal shock
Neurogenic shock
Complete and incomplete cord syndromes
Anterior spinal cord syndrome
Central spinal cord syndrome
Brown-Sequard syndrome
High cervical spinal cord syndromes
Horner syndrome
Posteroinferior cerebellar artery syndrome
Death
Prognosis
Fraktur atlas memberikan prognosis yang baik jika tidak disertai cedera medulla
spinalis
Prognosis fraktur odontoid tidak sebaik fraktur atlas segmen fraktur dapat menyebaban pergeseran
cedera medulla spinalis lebih dari 10%

<5% cedera medulla spinalis komplit sembuh

Jika paralisis komplit bertahan sampai 72 jam kemungkinan pulih 0%
Prognosis lebih baik pada cedera medulla spinalis tidak komplit
90% cedera medulla spinalis dapat kembali kerumah dan mandiri

Perbaikan fungsi motorik, sensorik dan otonom dapat

kembali dalam 1 minggu-6 bulan pasca cedera

P emulihan spontan menurun setelah 6 bulan

Bila terjadi pergerakan pada cedera yang tidak stabil memperberat kerusakan.
Referensi
Cline, D., M., et al, 2012, Tintinallis Emergency Medicine Manual
7th ed., Mc Graw Hill, New York.
American College Surgeons, Advanced Trauma Life Support
Student Course Manual 9th ed.