Lampiran 1 : FORM PUSKESMAS

PUSKESMAS : SIMPANG
KAB/KOTA : OKU SELATAN

SKOR SKOR PENCAPAIAN

TARGET HASIL SASARAN JUMLAH HASIL PENCAPAI
CAKUPAN
NO INDIKATOR KINERJA RENSTRA KEGIATAN 1 TAHUN SASARAN KEGIATAN AN III II I
KEGIATAN
2019 (Pembilang) (Penyebut) 1 TAHUN 1 TAHUN (CAKUPAN/
TARGET) ≤ 80% 81% - 90% > 91%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
UPAYA PROMOSI KESEHATAN Jumlah
Jumlah
sekolah dan
seluruh
1 Cakupan Kampanye Germas 100% posyandu 27 16 59.3% 59.3% V
sekolah dan
Jumalh
yang KK
Jumlah posyandu
seluruh KK
2 Cakupan Keluarga Sehat 100% dikunjungi
dengan IKS Jumlah 3625 267 7.4% 7.4% V
Jumlah di kec.
> 0,8 seluruh
3 Cakupan Posyandu Purnama 100% Posyandu Simpang 12 12 100.0% 100.0% V
posyandu
Jumlah di
Purnama
4 Cakupan Rumah Tangga ber -PHBS 100% Jumlah RT b wilayah RT
seluruh kerja 3625 231 6.4% 6.4% V
yang di data

RATA-RATA 43.2% V

CAPAIAN PROGRAM PROMKES 2021

INDIKATOR CAPAIAN KRITERIA
Cakupan Kampanye Germas 59.3% Kurang
Cakupan Keluarga Sehat 7.4% Kurang
Cakupan Posyandu Purnama 100% Baik
Cakupan Rumah Tangga ber –PHBS 6.4% Kurang
RATA-RATA 43.3% Kurang
Lampiran 2 : FORM PUSKESMAS
PUSKESMAS
KAB/KOTA
NO INDIKATOR KINERJA
1 2
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan TTU yang memenuhi syarat kesehatan
2 Cakupan TPM yang memenuhi syarat kesehatan
3 Cakupan desa melaksanakan 5 pilar STBM
4 Cakupan desa ODF
5 Cakupan Akses Jamban Sehat
6 Cakupan Akses air bersih
RATA-RATA
: UPT PUSKESMAS SIMPANG
: OKU SELATAN
TARGET
RENSTRA HASIL KEGIATAN(Pembilang)
2019
3 4
100% Jumlah TTU yang memenuhi syarat kesehatan
100% Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan
100% Jumlah desa yang melaksanakan 5 pilar STBM
100% Jumlah desa yang sudah ODF
100% Jumlah KK dengan akses Jamban sehat
100% Jumlah KK dengan akses air bersih
 SKOR SKOR PENCAPAIAN
JUMLAH HASIL
CAKUPAN PENCAPAIAN
SASARAN 1 TAHUN(Penyebut) SASARAN 1 KEGIATAN 1
KEGIATAN (CAKUPAN
TAHUN TAHUN
/TARGET) III II
≤ 80% 81% - 90%
5 6 7 8 9 10 11

Jumlah seluruh TTU yang diperiksa 30 7 23.3% V

Jumlah seluruh TPM yang diperiksa 20 15 75.0% V
Jumlah desa di wilayah kerja 7 0 0.0% V

Jumlah seluruh desa di wilayah kerja 7 3 42.9% V

jumlah seluruh KK di wilayah kerja 3625 3414 94.2%

Jumlah seluruh KK di wilayah kerja 3625 3027 83.5% V

53.15%
OR PENCAPAIAN

I
> 91%
12

V
 Lampiran 4 : FORM PUSKESMAS

USKESMAS : RAWATA INAP SIMPANG

KAB/KOTA : OKU SELATAN

SKOR
TARGET JUMLAH HASIL
CAKUPAN PENCAPAIAN
NO INDIKATOR KINERJA RENSTRA HASIL KEGIATAN (Pembilang) SASARAN 1 TAHUN (Penyebut) SASARAN 1 KEGIATAN 1
KEGIATAN (CAKUPAN
2019 TAHUN TAHUN
/TARGET)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
UPAYA GIZI MASYARAKAT

1 Cakupan Balita Kurus mendapat PMT 100% Jumlah balita kurus mendapat PMT Jumlah Balita Kurus 53 53 100.0%

2 Cakupan Vitamin A Balita 100% jumlah balita yang mendapat Vit.A Jumlah anak usia 6- 59 bulan 1060 1031 97.3%

3 Cakupan balita yang datang dan ditimbang(D/S) 100% Jumlah balita yang yang ditimbang /D Jumlah seluruh balita/S 1421 1070 75.3%

4 Cakupan balita yang naik BB nya (N/D) 100% Jumlah balita yang Naik BB/N Jumlah seluruh balita yang ditimbang/D 1070 966 90.3%

5 Cakupan penemuan balita BGM 0% Jumlah balita BGM Jumlah seluruh balita 1421 12 0.8%

6 Cakupan Ibu Nifas mendapat kapsul vitamin A 100% Jumlah ibu nifas mendapat kapsul Vit.A Jumlah seluruh Ibu Nifas 347 292 84.1%

7 Cakupan Bayi Mendapat ASI Eksklusif 100% Jumlah bayi mendapat ASI Eksklusif Jumlah seluruh bayi (0-11 bulan) 328 219 66.8%
8 Prevalensi balita gizi kurang 0% Jumlah balita gizi kurang(BB/U) Jumlah Balita yang ditimbang 1070 53 5.0%
9 Cakupan remaja putri mendapat TTD 100% Jumlah remaja putri mendapat TTD Jumlah seluruh remaja putri 940 915 97.3%
10 Cakupan Ibu Hamil mendapat TTD/Fe 90 tablet 100% Jumlah seluruh Ibu hamil yang mendapat TTD/Fe 90 tablet Jumlah seluruh ibu hamil 355 309 87.0%
11 Cakupan Ibu Hamil yang mendapat PMT 100% Jumlah Ibu Hamil yang mendapat PMT Ibu Hamil Jumlah seluruh Ibu Hamil Gizi Kurang 55 53 96.4%
RATA-RATA 72.76%
 SKOR PENCAPAIAN
III II I KET
≤ 80% 81% - 90% > 91%
10 11 12 13

V
V
V
V

V
Lampiran 5 : FORM PUSKESMAS

PUSKESMAS : RAWATA INAP SIMPANG

KAB/KOTA : OKU SELATAN

NO INDIKATOR KINERJA SKOR

TARGET JUMLAH HASIL
CAKUPAN PENCAPAIAN
RENSTRA HASIL KEGIATAN (Pembilang) SASARAN 1 TAHUN (Penyebut) SASARAN 1 KEGIATAN 1
KEGIATAN (CAKUPAN
2019 TAHUN TAHUN
/TARGET)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT(P2P)
A. PENYAKIT TIDAK MENULAR
1 Cakupan skrining PTM pada usia produktif 100% Jumlah orang dg usia 15 -59 tahun yang mendapat skrining PTM Jumlah penduduk usia 15-59 tahun 7056 3558 50.4% 50.4%
2 Cakupan penemuan kasus hipertensi pada usia 15-59 tahun 100% Jumlah kasus Hipertensi yang ditemukan pada rentang usia 15-59 tahun Jumlah penduduk usia 15-59 tahun 2208 426 19.3% 19.3%
3 Cakupan penemuan kasus DM pada usia 15-59 tahun 100% Jumlah kasus DM yang ditemukan pada rentang usia 15-59 tahun Jumlah penduduk usia 15-59 tahun 127 31 24.4% 24.4%
4 Persentase wanita usia 20-50 tahun yang dilakukan IVA Test 100% Jumlah wanita umur 20-50 tahun yang di lakukan IVA Test Jumlah seluruh wanita usia 20-50 tahun 1300 81 6.2% 6.2%
5 Persentase desa dengan POSBINDU PTM 100% Jumlah desa yang melaksanakan Posbindu PTM Jumlah seluruh desa di wilayah kerja 7 7 100.0% 100.0%
RATA-RATA 40.07%
B. P2 PENYAKIT MENULAR
P2 IMUNISASI
1 Cakupan desa UCI 100% Desa dengan cakupan LIL/IDL bayi sudah mencapai 80% Jumlah desa di wilayah kerja 7 7 100% 100.0%
2 Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap 100% Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi dasar Lengkap(Hb.0, BCG,Penta, IPV) Jumalah Bayi yang mendapat Imunisasi 328 328 100% 100.0%
3 Cakupan Imunisasi BCG 100% Jumlah Balita yang telah mendapat imunisasi BCG Jumlah seluruh Balita 328 328 100% 100.0%
4 Cakupan Imunisasi dasar Booster Pentabio 100% Jumlah balita yang mendapatkan imunisasi pentavalen pada usia 18-36 bulan Jumlah balita yang sudah mendapatkan imunisasi 328 328 100% 100.0%
5 Cakupan Imunisasi Pentabio 1 pada bayi 100% Jumlah bayi yang di imunisasi pentabio 1 jumlah seluruh bayi dalam 1 tahun 328 328 100% 100.0%
6 Cakupan Imunisasi MR 100% Jumlah Balita yang mendapat imunisasi MR Jumlah seluruh balita 363 363 100% 100.0%
7 Cakupan Imunisasi HB.O 100 Jumlah bayi di imunisasi HB.O < 24 jam Jumlah seluru bayi dalam 1 tahun 328 328 100% 100.0%
8 Cakupan Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 100% Jumlah siswa kls 1 SD yang mendapat imunisasi DT Jumlah seluruh siswa SD kelas 1 363 360 99.2% 99.2%
9 Cakupan Imunisasi TD pada anak kelas 2 dan kls 5 SD 100% Jumlah siswa kls 2 dan 3 yang mendapat imunisasi TD Jumlah seluruh siswa SD kelas 2 & 5 653 650 99.5% 99.5%
10 Cakupan Imunisasi IPV 100% Jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi IPV Jumlah seluruh bayi dalam 1 tahun 328 237 72.3% 72.3%
11 Cakupan Imunisasi TT 1 Ibu Hamil 100% Jumlah ibu hamil yang mendapatkan Imunisasi TT 1 Jumlah seluruh Ibu hamil dalam 1 tahun 355 355 100% 100.0%
12 Cakupan Imunisasi TT 2 Ibu Hamil 100% Jumlah ibu hamil yang mendapatkan imunisasi TT 2 Jumlah seluruh Ibu Hamil dalam 1 tahun 355 341 96.1% 96.1%
13 Cakupan Imunisasi CA-TIN 100% Jumlah Ca-Tin yang mendapat imunisasi TT Jumalah seluruh Ca-Tin pada tahun yang sama 141 9 6% 6%
RATA-RATA 90.3%
P2 TB PARU
1 Angka Penemuan Kasus TB Paru 100% Jumlah pasien TB paru yang ditemukan dan diobati dalam 1 tahun Estimasi jumlah pasien TB Paru pada tahun yang sama 38 22 57.9% 57.9%
2 Angka Kesembuhan(Success Rate)TAHUN 2018 100% Jumlah pasien TB Paru yang sembuh + Pengobatan Lengkap setelah selesai pengobatan Jumlah seluruh pasien TB Paru yang diobati pada tahun yang sama 13 10 76.9% 76.9%
RATA-RATA 67.4%
P2 DIARE
1 Cakupan penemuan kasus diare 100% Jumlah kasus diare yang ditemukan(puskesmas + bidan desa) 10%x270/1000X jml pdduk 397 239 60.2% 60.20%

2 Cakupan kasus diare ditangani dengan pemberian oralit dan Zink 100% Jumlah kasus diare yang diberi Oralit dan Zink Jumlah penderita diare yang ditemukan 239 239 100.0% 100%

RATA-RATA 80.1%
P2 ISPA
1 Persentase kasus ISPA Balita yang ditemukan dan diobati 100% Jumlah kasus ISPA yang ditemukan dan ditangani Jumlah seluruh kasus inpa 166 166 100.0% 100%
2 Prevalensi Pneumonia diantara penderita Ispa balita 0% Jumlah kasus Pneumonia yang ditemukan/ditangani Jumlah seluruh kasus ispa yang ditemukan 166 0 0.0% 0%
RATA-RATA 50.0%
P2 DEMAM BERDARAH DENGUE/DBD
1 Cakupan penemuan kasus DBD yang ditangani 100% jumlah kasus susp.DBD yang ditangani Jumlah seluruh susp.DBD yang ditemukan 16 16 100% 100%
2 Case fatality Rate DBD 0% Jumlah kematian akibat DBD Jumlah seluruh kasus DBD yang ditemukan 16 2 12.5% 12.50%
RATA-RATA 56.3%
P2 MALARIA
1 Cakupan penemuan kasus malaria + yang ditangani 100% Jumlah kasus malaria + yang ditangani sesuai standar Jumlah seluruh kasus malaria + yang ditemukan 4 4 100.0% 100%
2 Persentase distribusi abate 100% Jumlah desa yang mendapat abate Jumlah seluruh desa di wilayah kerja 7 7 100.0% 100%
RATA-RATA 100.0%
P2 IMS dan HIV/AIDS

1 Persentase Ibu hamil yang diperiksa RDT HIV 100% Jumlah Ibu hamil yang diperiksa RDT HIV Jumlah seluruh ibu hamil 355 144 40.6% 40.60%

2 Persentase Pasien TB Paru diperiksa RDT HIV 100% Jumlah pasein TB Paru yang diperiksa RDT HIV Jumlah seluruh Pasien TB Paru yang tercatat dan diobati 22 5 22.7% 22.70%

3 Persentase Ibu hamil yang diperiksa RDT Sifilis 100% Jumlah ibu hamil yang diperiksa RDT Sifilis Jumlah seluruh ibu hamil 355 116 32.7% 32.70%

RATA-RATA 32.0%
P2 RABIES
1 Persentase kasus Gigitan Anjing yang di vaksin VAR 100% Jumlah kasus gigitan anjing yang mendapat VAR Jumlah seluruh kasus gigitan anjing yang di laporkan 12 12 100.0% 100%
P2 KECACINGAN DAN FILARIASIS
1 Cakupan pemberian obat cacing pada siswa 100% Jumlah siswa SD yang mendapatkan obat cacing(albendazole) Jumlah seluruh siswa SD +PAUD+BALITA(1-5TH) 2583 2583 100.0% 100%
P2 HEPATITIS
1 Persentase Ibu Hamil mendapatkan pemeriksaan RDT HbSAg 100% Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan pemeriksaan RDT HbSAg Jumlah seluruh Ibu Hamil 355 118 33.2% 33.20%
P2 SURVEILANS
1 Persentase kejadian potensial KLB yang direspon < 24 jam 100% Jumlah kejadian potensial KLB yang direspon <24 jam Jumlah kejadian potensial KLB yang muncul 1 1 100.0% 100%

RATA-RATA 70.78%
 SKOR PENCAPAIAN
III II I KET
≤ 80% 81% - 90% > 91%
10 11 12 13

V
V
V
V
V
V

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

V
V

V
 V

V
V

V
V

V
Lampiran 6 : FORM PUSKESMAS

PENILAIAN KINERJA UKM PENGEMBANGAN UPT PUSKESMAS SIMPANG TAHUN 2019

PUSKESMAS : RAWATA INAP SIMPANG

KAB/KOTA : OKU SELATAN

SKOR
TARGET JUMLAH HASIL
CAKUPAN PENCAPAIAN
NO INDIKATOR KINERJA RENSTRA HASIL KEGIATAN(Pembilang) SASARAN 1 TAHUN(Penyebut) SASARAN 1 KEGIATAN 1
KEGIATAN (CAKUPAN
2019 TAHUN TAHUN
/TARGET)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
B UPAYA PENGEMBANGAN
UKS & UKGS

1 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa Baru 100% Jumlah siswa baru yang mendapat skrining kesehatan Jumlah seluruh siswa baru 941 941 100% 100%

2 Cakupan sekolah dengan dokter kecil 100% Jumlah SD yang mendapat pembinaan/pelatihan dokter kecil Jumlah seluruh SD/MI di wilayah kerja 9 9 100% 100%
3 Cakupan Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal pada SD/MI 100% Jumlah SD/MI yang dibina Jumlah seluruh SD/MI 9 9 100% 100%

Rata-rata 100%
UKGM
4 Cakupan pembinaan kesehatan gigi di posyandu : Lansia + Ibu Hamil 100% Jumlah posyandu yang dibina Jumlah seluruh posyandu 24 12 50% 50%
5 Cakupan pembinaan kesehatan gigi pada PAUD/TK 100% Jumlah PAUD/TK yang dibina Jumlah seluruh PAUD/TK 9 7 78% 78%

Rata-rata 63.89%
UPAYA KESEHATAN LANSIA
6 Cakupan pembinaan posyandu usia lanjut sesuai standar 100% Jumlah posyandu lansia yang dibina Jumlah posyandu lansia 12 12 100% 100%
7 Persentase Lansia mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar 100% Jumlah lansia yang mendapat pelayanan sesuai standar Jumlah seluruh lansia 2230 1340 60.1% 60.10%

Rata-rata 80.04%
UPAYA KESEHATAN JIWA
8 Persentase Orang Dengan Gangguan Jiwa yang ditemukan, diobati dan tidak ditelantarkan 100% Jumlah ODGJ yang ditemukan, diobati dan tidak ditelnatarkan Jumlah sasaran estimasi ODGJ 29 22 75.9% 75.90%
9 Persentase ODGJ yang berobat rutin 100% Jumlah ODGJ yang berobat rutin Jumlah seluruh ODGJ yang diobati 22 16 72.7% 72.70%

Rata-rata 74.29%
UPAYA KESEHATAN OLAHRAGA
10 Persentase sekolah yang dilakukan pemeriksaan kebugaran siswa 100% Jumlah sekolah yang di lakukan pemeriksaan kebugaran Jumlah seluruh sekolah 15 15 100.0% 100%
11 Persentase kebugaran siswa 100% Jumlah siswa yang mendapatkan skrining kesehatan olahraga Jumlah seluruh siswa 941 885 94% 94%

Rata-rata 97.02%
UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
12 Persentase sosialisasi kesehatan tradisional 100% Jumlah desa yang telah disosialisasi tentang kesehatan tradisional Jumlah seluruh desa di wilayah kerja 7 7 100% 100%

RATA- RATA 85.88%

 SKOR PENCAPAIAN

III II I KET

≤ 80% 81% - 90% > 91%

10 11 12 13

V
V

V
V

V
V

V
V

V
V

V
Lampiran 7 : FORM PUSKESMAS

PUSKESMAS :UPT PUSKESMAS SIMPANG

KAB/KOTA : OKU SELATAN

JUMLAH HASIL
TARGET CAKUPAN SKOR PENCAPAIAN
NO INDIKATOR KINERJA HASIL KEGIATAN (Pembilang) SASARAN 1 TAHUN (Penyebut) SASARAN 1 KEGIATAN 1
RENSTRA 2019 KEGIATAN (CAKUPAN/TARGET)
TAHUN TAHUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
PELAYANAN RAWAT JALAN

1 Cakupan Kunjungan Pasien Rawat Jalan Umum 100% Jumlah Penduduk simpang yang datang ke Puskesmas Jumlah Seluruh Penduduk di Kecamatan Simpang 14708 6975 47.4% 47.4%

2 Cakupan Pemberi pelayanan di KIA 100% Jumlah kumulatif hari buka Poli KIA yang dilayani oleh bidan terlatih dalam waktu satu bulan Jumlah hari kerja dalam satu bulan yang sama 25 25 100.0% 100.0%

3 Cakupan Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS 100% Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengans strategi DOTS Jumlah seluruh Pasien TB di Puskesmas 22 22 100.0% 100.0%

4 Cakupan Kunjungan Pasien GIGI 10% Jumlah Penduduk Simpang yang datang ke Puskesmas 10%*2700/1000*Jumlah Penduduk 3971 377 9.5% 94.9%

5 Cakupan Jam buka pelayanan dengan ketentuan Pkl 08.00- 14.00 wib 100% Jumlah hari pelayanan rawat jalan yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan Jumlah hari pelayanan rawat jalan dalam satu bulan 25 20 80.0% 80.00%
RATA-RATA 84.60%

PELAYANAN FARMASI

1 Cakupan Tidak adanya Kesalahan Pemberian Obat 100% Jumlah Pasien yang mengalami kesalahan Pemberian Obat Jumlah Seluruh Pasien yang diberikan Obat 4773 0 100.0% 100.0%
RATA-RATA 100.0%

PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

1 Cakupan Jam Pelayanan Gawat darurat 100% Jumlah hari buka UGD 24 jam dalam sebulan Jumlah hari dalam satu bulan 31 31 100.0% 100.0%
RATA-RATA 100.0%

PELAYANAN RAWAT INAP

1 Cakupan Kunjungan Pasien Rawat Inap 10% Jumlah Penduduk simpang yang datang ke Puskesmas 10%*2700/1000*Jumlah Penduduk 3971 134 3.4% 33.7%

2 Cakupan Tempat Tidur dengan pengaman 100% Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai pengaman Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang ada di Puskesmas 4 2 50.0% 50.0%

3 Cakupan Jam Visite Dokter 100% Jumlah visite dokter antara jam 08.00 s/d 11.00 yang disurvei Jumlah pelaksanaan visite dokter yang disurvei 134 125 93.2% 93.2%
4 Cakupan Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100% Jumlah Pasien yang Jatuh Jumlah seluruh pasien dirawat 134 0 100.0% 100.0%
RATA-RATA 69.2%
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan Tidak adanya Kejadian tertukar Spesimen 100% Jumlah Spesimen yang tertukar Jumlah Seluruh Spesimen Yang Di Periksa di Lab 1057 0 100.0% 100.0%
2 Cakupan Tidak adanya Kesalahan Penyerahan hasil Pemeriksaan Lab 100% Jumlah Pasien yang di Periksa tanpa kesalahan Jumlah Seluruh Pasien Yang Di Periksa di Lab 680 0 100.0% 100.0%
RATA-RATA 100.0%
JUMLAH RATA-RATA 90.77%
 SKOR PENCAPAIAN KET

III II I
≤ 80% 81% - 90% > 91%
10 11 12 13

V
V

V
V

V
V
V

V
V
V
V
Lampiran 8 : FORM PUSKESMAS

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS SIMPANG

KAB/KOTA : OKU SELATAN

No Jenis Variabel
1 2
1. Manajemen Umum
1.1 Rencana 5 (lima) tahunan
1.2 RUK Tahun (n+1)
1.3 RPK/POA bulanan/tahunan
1.4 Lokakarya Mini bulanan (lokmin bulanan)
1.5 Lokakarya Mini tribulanan (lokmin tribulanan)
1.6 Pembinaan wilayah dan jaringan Puskesmas

2.1 Survei Mawas Diri (SMD)

2.2 Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Individu, Keluarga dan Kelompok
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
3.Manajemen Peralatan
3.1 Data peralatan, analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
3.2 Rencana Perbaikan, kalibrasi dan pemeliharaan alat
3.3 Jadwal pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi alat dan pelaksanaannya

4. Manajemen Sarana Prasarana

4.1 Data sarana prasarana,analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

5. Manajemen Keuangan
5.1 Data realisasi keuangan
5.2 Data keuangan dan laporan pertanggung jawaban,analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
6.1 SK, uraian tugas pokok (tanggung jawab & wewenang) serta uraian tugas integrasi seluruh pegawai Puskesmas
6.2 SOP manajemen sumber daya manusia
6.3 Penilaian kinerja pegawai
6.4 Data kepegawaian, analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di Puskesmas , rencana tindak lanjut dan tindak lanjut serta evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

7.1 SDM kefarmasian
 7.2 Ruang Farmasi
7.3 Peralatan ruang farmasi
7.4 Gudang Obat
7.5 Sarana gudang obat
7.6 Perencanaan
7.7 Permintaan/pengadaan
7.8 Penerimaan
7.9 Penyimpanan
7.10 Pendistribusian
7.11 Pengendalian
7.12 Pencatatan, Pelaporan dan Pengarsipan
7.13 Pemantauan dan Evaluasi

7.14 Pengkajian resep

7.15 Peracikan dan Pengemasan
7.16 Penyerahan dan Pemberian Informasi Obat
7.17 Pelayanan informasi obat (PIO)
7.18 Konseling
7.19 Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat
7.20 Pemantauan terapi obat (PTO)
7.21 Evaluasi penggunaan obat (EPO)
Administrasi obat
7.22 Pengelolaan resep
7.23 Kartu stok
7.24 LPLPO
7.25 Narkotika dan Psikotropika
7.26 Pelabelan obat high alert
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
8. Manajemen Data dan Informasi
8.1 Data dan informasi lengkap dengan analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta dilaporkan ke kab/kota
8.2 Validasi data
8.3 Penyajian/ updating data dan informasi
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
9.1 KA kegiatan masing-masing UKM
9.2 Pencatatan pelaporan kegiatan
9.3 Data program, analisa pelaksanaan program UKM esensial, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
10. Manajemen Program UKM Pengembangan
10.1 KA kegiatan masing-masing UKM pengembangan
10.2 Pencatatan pelaporan kegiatan
10.3 Data program, analisa pelaksanaan program UKM pengembangan, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
. Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

11. Manajemen Program UKP 

11.1 SOP pelayanan
11.2 Daftar rujukan UKP dan MOU
11.3 Pencatatan dan Pelaporan program UKP
11.4 Data UKP, analisa pelaksanaan UKP, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
12. Manajemen Mutu
12.1 SK Tim mutu admin, UKM dan UKP , SK Tim PPI, SK Tim Keselamatan Pasien, uraian tugas serta evaluasi uraian tugas
12.2 Rencana program mutu dan keselamatan pasien serta pelaksanaan dan evaluasinya
12.3 Pengelolaan risiko di Puskesmas
12.4 Pengelolaan Pengaduan Pelanggan
12.5 Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan Pasien
12.6 Audit internal UKM, UKP, manajemen dan mutu
12.7 Rapat Tinjauan Manajemen

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Lampiran 9 : FORM PUSKESMAS

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS SIMPANG

KAB/KOTA : OKU SELATAN

Pencapaian % Kinerja Puskesmas Analisa

Target Tahun Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total (dalam %Cakupan
No 2019 dalam Sasaran Variabel/ Hambatan/ Permasalahan
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran satuan Riil Rata2
% (T) (Tx S) Sub Variabel Rata2
sasaran) Program
variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. MUTU
Kecepatan pelayanan dan
Indeks Kepuasan Masyarakat Target belum kurangnya kompetensi petugas
1.1 100% Pasien 100 100 83 83.0 83.0 83.0
(IKM) tercapai

Target belum Kecepatan pelayanan dan

1.2 Survei Kepuasan Pasien 80% Pasien 300 250 190 63.3 76.0 76.0
tercapai kurangnya kompetensi petugas

Standar jumlah dan kualitas

1.3 80% - 60 58 58 96.7 100.0 100.0
tenaga di Puskesmas
Standar ruang pelayanan
1.4 80% Ruang 14 11.2 8 57.1 71.4 71.4
Puskesmas
Standar peralatan Kesehatan di
1.5 80% Set 14 11.2 8 57.1 71.4 71.4
Puskesmas
1.6 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar

Kepatuhan petugas kefarmasian

melakukan identifikasi pasien pada Target belum
80% - 200 160 148 74.0 92.5 92.5 Kepatuhan petugas masih kurang
saat memberikan obat di ruang tercapai
farmasi

2. Komunikasi efektif dalam

pelayanan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan
90% - 24 21.6 14 58.3 64.8 64.8
TBK di Unit Gawat Darurat
3. Keamanan obat yang perlu
diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat

LASA dan high alert di ruang 90% - 12 10.8 8 66.7 74.1 74.1
farmasi dan gudang obat

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

Kepatuhan terhadap prosedur

Bedah minor (compliance rate) di
90% - 9 8.1 9 100.0 100.0 100.0
UGD/Tindakan/ Persalinan dan
Poli Gigi

5. Mengurangi risiko infeksi akibat

perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan Target belum
90% - 64 57.6 48 75.0 83.3 83.3 Kepatuhan petugas masih kurang
hand hygiene tercapai
6. Mengurangi risiko cedera pasien
akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap dan 90% - 100 90 82 82.0 91.1 91.1
rawat jalan

Rata-Rata 84.3
1.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1. Penggunaan APD saat Target belum BHP (masker, handschoen) kadang
100% petugas 24 24 18 75.0 75.0 75.0
melaksanakan tugas tercapai kosong
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan PJ DTT per Target belum
100% 5 5 4 80.0 80.0 80.0 BHP (khlorin) kadang kosong
sterilisasi ruangan tercapai
3. Tindakan asepsis dan aspirasi
100% petugas 13 13 13 100.0 100.0 100.0
sebelum menyuntik
Target belum BHP (masker) kadang kosong,
4. KIE etika batuk 100% petugas 12 12 9 75.0 75.0 75.0
tercapai sosialisasi oleh petugas kurang
 Pembuangan jarum suntik
5. Pembuangan jarum suntik ceklist Target belum
100% 14 14 12 85.7 85.7 85.7 terkadang diletakan pada
memenuhi standar monitoring tercapai
penampungan sampah non medis

Rata-Rata 83.1
TOTAL NILAI KINERJA MUTU 81.33
Interpretasi rata2 kinerja Mutu :
1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 5,5

CAPAIANKINERJA MUTU
INDIKATOR CAPAIAN KATEGORI
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 83.0 Kurang
Survei Kepuasan Pasien 76.0 Kurang
Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas 100.0 Baik
Standar ruang pelayanan Puskesmas 71.4 Kurang
Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas 71.4 Kurang
Sasaran keselamatan pasien 84.3 Cukup
Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 83.1 Kurang
Rata-Rata 81.33 Kurang
PIS PK

INDIKATOR PIS-PK
NO DESA IKS
KB FASYANKES IDL ASI TUMBANG TB PARU HIPERTENSI ODGJ ROKOK JKN AIR BERSIH JAMBAN
1 Bungin Campang
2 Sinar Mulyo
3 Simpang Agung
4 Simpangan
5 Karang Agung
6 Tanjung Sari
7 Lubar
KEC.SIMPANG 47.61 % 69.32 % 100.00 % 98.98 % 94.09 % 18.97 % 30.05 % 64.71 % 24.49 % 34.41 % 92.28 % 83.55 % 0.08

INDIKATOR PIS-PK KEC.SIMPANG TAHUN 2019

KEC.SIMPANG KB FASYANKES IDL ASI TUMBANG TB PARU HIPERTENSI ODGJ ROKOK JKN AIR BERSIH JAMBAN
47.61 % 69.32 % 100.00 % 98.98 % 94.09 % 18.97 % 30.05 % 64.71 % 24.49 % 34.41 % 92.28 % 83.55 %

CAPAIAN
DESA IKS STANDAR INDIKATOR CAPAIAN
PIS-PK
Bungin Campang 0.07 0.81 KB 47.6%
Sinar Mulyo 0.04 0.81 FASYANKES 69.3%
Simpang Agung 0.14 0.81 IDL 100.0%
Simpangan 0.07 0.81 ASI 99.0%
Karang Agung 0.05 0.81 TUMBANG 94.1%
Tanjung Sari 0.06 0.81 TB PARU 19.0%
Lubar 0.06 0.81 HIPERTENSI 30.1%
KEC.SIMPANG 0.08 0.81 ODGJ 64.7%
ROKOK 24.5%
JKN 34.4%
AIR BERSIH 92.3%
JAMBAN 83.6%