Daftar Isian Uji Petik Peserta Didik

Sekolah :
Jenjang :
NPSN :
Terwawancara : Anak / Orang Tua / Pihak Sekolah

Profil Peserta Didik

Nama PD
NISN
NIK
Kelas
Tanggal Lahir
Usia
Kriteria Prioritas PIP
Masih Aktif Sekolah Ya / Tidak
Menolak PIP Ya / Tidak
Kategori Uji Petik Penerima PIP / Non Penerima PIP / Pengembalian PIP

Ekonomi Keluarga (untuk Penerima PIP & Non Penerima PIP)

Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah per Bulan Rp
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu per Bulan Rp
Penghasilan Gabungan per Bulan (Rp) Rp
Rata-rata Pengeluaran Keluarga Makan per Bulan Rp
Rata-rata Pengeluaran Keluarga Non Makan per Bulan Rp
Rata-rata Biaya Pendidikan per Anak per Tahun (Rp) Rp
Jumlah Anggota Keluarga (orang)
termasuk kepala keluarga

Aktivasi dan Penerimaan PIP (untuk Penerima PIP)

Terima Kartu Debit Simpel Ya / Tidak
Jumlah PIP 2021 Masuk Rekening Rp
Jumlah PIP 2022 Masuk Rekening Rp

Jumlah PIP Ditarik dari Rekening

Rp
(oleh sekolah bila kolektif)

Jumlah PIP Dipotong atau Dibayarkan kepada Pihak Sekolah Rp

Alasan Pemotongan/Pembayaran kepada Sekolah
Jumlah PIP yang Dilarang Tarik oleh Bank Rp
Larangan/Himbauan Bersifat Mengikat/Memaksa Ya / Tidak
Jumlah PIP Diterima dari Sekolah
Rp
(Bila penarikan kolektif)
Kendala Aktivasi Rekening (untuk Pengembalian PIP)

Kondisi Ekonomi Menurut PD

PD Telah Menerima Informasi Nominasi PIP
Sumber Informasi Nominasi PIP Sekolah / Dinas / Lain (jelaskan)…
Waktu Menerima Informasi
Pernah Mencoba Aktivasi Rekening
Kendala Aktivasi Rekening

Pemanfaatan PIP (untuk Penerima PIP)

Jumlah PIP Diterima oleh PD setelah Penarikan Rp
Jumlah PIP yang Telah Dimanfaatkan:
- Buku Paket Rp
- Buku Tulis & ATK Rp
- Perlengkapan Sekolah: seragam, tas, sabuk, baju olahraga Rp
- Transportasi Sekolah Rp
- Uang Saku Sekolah Rp
- Pulsa/Data Anak Rp
- Biaya Pendidikan Lain Rp
-- Uraian Biaya Pendidikan Lain
- Penggunaan Non Pendidikan Anak Rp

-- Jenis Penggunaan Non Pendidikan Anak

Hambatan Aktivasi dan Penarikan PIP

Jumlah Kunjungan Bank sampai Berhasil Aktivasi Rekening

Penyebab Butuh Kunjungan Bank Lebih dari 1x untuk Aktivasi

Rekening

Menerima Buku Rekening Simpel setelah Aktivasi?

Menerima Kartu Debit Simpel setelah Aktivasi?

Pernah ditolak melakukan penarikan selain karena alasan
protokol kesehatan?
Penerimaan Bantuan Lain

Manfaat Bantuan PIP untuk Pendidikan Anak Sangat Tidak Bermanfaat / Tidak Bermanfaat / Bermanfaat / Sangat Tidak Bermanfaat
Kecukupan Bantuan PIP untuk Melanjutkan Pendidikan Anak Sangat Tidak Cukup / Tidak Cukup / Cukup Sangat Cukup

Penerimaan Bantuan Lain

Program Keluarga Harapan (PKH) Rp

Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT) Rp

Penerima Bantuan Iuran (PBI) Rp

Bantuan Sosial Tunai (BST) Rp

Bantuan Lain dari Pemda Rp