Anestesi epidural

Pemberian epidural adalah rute medis administrasi di mana obat seperti analgesia epidural dan
anestesi epidural atau agen kontras disuntikkan ke ruang epidural di sekitar sumsum tulang
belakang.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Pemberian Obat Secara Epidural

Pemberian obat yang dilakukan pada atau di sebelah luar durameter. Pemberian obat
secara epidural sering digunakan dalam anastesi. Hal ini membantu pasien menekan rasa nyeri
saat persalinan.
Metode umum anestesi yang digunakan dalam pembedahan atau operasi, termasuk
operasi persalinan. Dalam metode ini, obat bius dimasukkan melalui kateter yang berulir masuk
ke dalam kanal tulang belakang (ruang epidural) dekat sumsum tulangbelakang untuk
memungkinkan infus bius lokal. Anestesi ini menghilangkan nyeri dan mencegah gerakan bagian
bawah tulang rusuk, atau mengurangi rasa sakit sementara masih memungkinkan gerakan.
Anestesi epidural termasuk jenis anestesi regional. Anestesi epidural menghambat sensasi
dan kontrol motorik daerah abdominal, pelvis, ekor, dan kaki belakang.

2.2 Tujuan Pemberian Obat Secara Epidural

Tujuan utama dari pemberian obat premedikasi adalah untuk memberikan sedasi psikis,
mengurangi rasa cemas dan melindungi dari stress mental atau factor-faktor lainyang berkaitan
dengan tindakan anestesi yang spesifik. Hasil akhir yang diharapkan dari pemberian premedikasi
adalah terjadinya sedasi dari pasien tanpa disertai depresi dari pernapasan dan sirkulasi.
Kebutuhan premedikasi bagi masing-masing pasien dapat berbeda. Rasa takut dan nyeri harus
diperhatikan betul pada pra bedah.
Tujuan dari epidural adalah untuk memberikan analgesia, atau menghilangkan rasa sakit,
daripada anestesi yang mengarah terhadap total kurangnya perasaan. Epidural memblokir impuls
saraf dari segmen tulang belakang lebih rendah. Hal ini menyebabkan penurunan sensasi di
bagian bawah tubuh. Obat epidural jatuh ke dalam kelas obat yang disebut obat bius
lokal, seperti bupivakain, chloroprocaine, atau lidokain. Mereka sering disampaikan dalam
kombinasi dengan opioid atau narkotika seperti fentanil dan sufentanil untuk mengurangi dosis
yang diperlukan anestesi lokal. Ini menghasilkan nyeri dengan efek minimal. Obat-obat ini
dapat digunakan dalam kombinasi dengan epinefrin, fentanil, morfin, atau clonidine untuk
memperpanjang efek epidural atau untuk menstabilkan tekanan darah ibu.

2.3 Pemberian Obat Secara Epidural Pada Operasi Sectio Caesaria

Anestesi spinal atau epidural merupakan teknik anestesi regional yang baik untuk
tindakan-tindakan bedah, obstetrik, operasi operasi bagian bawah abdomen dan ekstremitas
bawah. Teknik ini baik sekali bagi penderita-penderita yang mempunyai kelainan paru-
paru, diabetes mellitus, penyakit hati yang difus dan kegagalan fungsi ginjal, sehubungan dengan
gangguan metabolisme dan ekskresi dari obat-obatan.
Bagian motoris dan proprioseptis paling tahan terhadap blokade ini dan yang paling dulu
berfungsi kembali. Sedangkan saraf otonom paling mudah terblokir dan paling belakang
berfungsi kembali. Tingginya blokade saraf untuk otonom dua dermatome lebih tinggi daripada
sensoris, sedangkan untuk motoris dua-tiga segemen lebih bawah. Secara anatomis dipilih
segemen L2 ke bawah pada penusukan oleh karena ujung bawah daripada medula spinalis
setinggi L2 dan ruang interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar dibandingkan
dengan segmen-segmen lainnya.
Lokasi interspace ini dicari dengan menghubungkan crista iliaca kiri dan kanan. Maka titik
pertemuan dengan segmen lumbal merupakan processus spinosus L4 atau L4 – 5 interspace.
Ligamenta yang dilalui pada waktu penusukan yaitu :

 Ligamentum supraspinosus
 Ligamentum interspinosus
 Ligamentum flavum

Pada orang tua biasanya terjadi kalsifikasi legamentum teratas, sehingga menyulitkan
penusukan. Untuk mengatasi hal ini, kita sarankan penusukan paramedian, dimana jarum hanya
melalui otot dan fascia kemudian ligamentum flavum. line approach yaitu apabila kita
menusukkan jarum tepat digaris yang menghubungkan processus spinosus satu dengan yang
lainnya, pada sudut 800 dengan punggung. Sedangkan paramedian approach penusukan 1 jari
lateral dari garis jarum diarahkan ke titik tengah pada garis median dengan sudut sama dengan
midline approach.
Pada penusukan mungkin yang keluar bukan liquor tapi darah, sebab di bagian anterior
maupun posterior medula spinalis terdapat sistim arteri dan vena. Apabila setelah 1 menit liquor
yang keluar masih belum jernih sebaiknya jarum dipindahkan ke segmen yang lain. Bila liquor
tidak jernih, sebaiknya anestesi spinal ini ditunda dan dilakukan analisa dari liquor. Adapun
jarum yang dipakai paling besar ukuran 22, kalau mungkin pakai jarum 23 atau 25. Makin kecil
jarum yang kita pakai, makin kecil kemungkinan terjadinya sakit kepala sesudah anestesi (post
spinal headache).
Obat spinal anestesi yang paling menonjol adalah tetrakain dan dibukain, yang
mempunyai efek kuat dan kerjanya lebih lama. Di bagian Anestesi Rumah Sakit Dr. Hasan
Sadikin yang ada hanya xilokain 5% hiperbarik, buatan Astra dengan B.D. 1,030 - 1,035.
Onsetnya cepat, kurang dari 4 menit dengan lama kerjanya antara 60 - 90 menit. Dosis untuk
wanita hamil 25% - 30% lebih rendah dari wanita yang tidak hamil. Rata-rata dipakai 1,25 - 1,50
cc.  Tingginya lebel anestesi tergantung dari :

1.     Posisi penderita waktu penyuntikkan dan sesudahnya.

2. Tingginya segemen yang dipilih pada penusukkan, makin ke arah kranial makin tinggi.
3. Volume dari obat yang disuntikkan, makin banyak makin tinggi.
4.     Kekuatan dan kecepatan penyuntikkan.

Hal-hal tersebut diatas dapat kita atur, tetapi ada faktor lain di luar kemampuan kita, yaitu
keinginan mengejan waktu persalinan. Apabila pada saat dimasukkan obat anestesi ataupun
 segera setelah obat masuk liquor, wanita mengejan, maka tinggi level anestesi akan bertambah
yang kadang-kadang sangat jauh sampai th. 4, sehingga penderita akan mengalami hipotensi
yang hebat dan kesukaran bernafas, bahkan sampai menimbulkan sianosis.

Pemberian Oksigen

Pada akhir kehamilan akan terjadi kenaikan alveolar ventilation sampai 70%, untuk
mengimbangi kenaikan konsumsi oksigen sekitar 20% atau lebih. Hal ini mengakibatkan
turunnya pCO2 sampai 30 - 32 mmHg. Pada persalinan hiperventilasi terjadi lebih hebat lagi,
disebabkan rasa sakit dan konsumsi oksigen dapat naik sampai 100%. Oleh karena itu apabila
terjadi hipoventilasi baik oleh obat-obat narkotika, anestesi umum maupun lokal, maka akan
mudah terjadi hipoksemia yang berat. Faktor-faktor yang menyebabkan hal ini, yaitu :

 Turunnya FRC sehingga kemampuan paru-paru untuk menyimpan O2menurun.

                 Naiknya konsumsi oksigen
 Airway closure
 Turunnya cardiac output pada posisi supine.

Maka mutlak pemberian oksigen sebelum induksi, dan selama operasi.

Letak Penderita

Kompresi dari pembuluh-pembuluh darah besar di pinggiran pelvis merupakan hal yang
berbahaya bagi ibu dan anak. Kompresi aortokaval ini terutama terjadi apabila penderita dalam
keadaan supine terlentang. Karena perfusi plasenta sangat tergantung pada tensi, maka
penurunan cardiac output yang berakibat penurunan tensi akan mengakibatkan penurunan perfusi
plasenta yang menyebabkan terjadinya depresi fetal. Apalagi kalau seandainya penderita
mendapat blokade simpatis oleh regional anestesi, maka tonus vena di ekstremitas bawah makin
berkurang, venous return akan lebih kurang lagi berarti cardiac output juga akan rendah sekali,
sehingga terjadi hipotensi yang berat dan perfusi plasenta akan lebih buruk lagi.
Begitu posisi diubah menjadi letak miring, kompresi pada vena cava inferior berkurang,
venous return kembali normal, maka cardiac output dan tensipun akan baik kembali. Jadi, semua
penderita yang akan di sectio caesarea dengan anestesi spinal harus diletakkan miring ke kiri
dengan jalan memberi bantal pada bokong penderita. Teknik Anestesi Spinal :
  Infus Dextrosa/NaCl/Ringer laktat sebanyak 500 - 1500 ml.
  Oksigen diberikan dengan masker 6 - 8 L/mt.
  Posisi lateral merupakan posisi yang paling enak bagi penderita.
  Kepala memakai bantal dengan dagu menempel ke dada, kedua tangan memegang kaki yang
ditekuk sedemikian rupa sehingga lutut dekat ke perut penderita.
  L3 – 4 interspace ditandai, biasanya agak susah oleh karena adanya edema jaringan.
  Skin preparation dengan betadin seluas mungkin.
  Sebelum penusukan betadin yang ada dibersihkan dahulu.
  Jarum 22 - 23 dapat disuntikkan langsung tanpa lokal infiltrasi dahulu, juga tanpa introducer
dengan bevel menghadap ke atas.
  Kalau liquor sudah ke luar lancar dan jernih, disuntikan xylocain 5% sebanyak 1,25 - 1,5 cc.
  Penderita diletakan terlentang, dengan bokong kanan diberi bantal sehingga perut penderita agak
miring ke kiri, tanpa posisi Trendelenburg.
  Untuk skin preparation, apabila penderita sudah operasi boleh mulai.
  Tensi penderita diukur tiap 2 - 3 menit selama 15 menit pertama, selanjutnya tiap 15 menit.
  Apabila tensi turun dibawah 100 mmHg atau turun lebih dari 20 mmHg dibanding semula,
efedrin diberikan 10 – 15 mgl.V.
  Setelah bayi lahir biasanya kontraksi uterus sangat baik, sehingga tidak perlu diberikan metergin
IV oleh karena sering menimbulkan mual dan muntah-muntah yang mengganggu operator.
Syntocinon dapat diberikan per drip.
  Setelah penderita melihat bayinya yang akan dibawa keruangan, dapat diberikan sedatif atau
hipnotika.

2.4 Efek Samping Pemberian Obat Secara Epidural Pada Operasi Sectio Caesaria

Menurut Sheila Kitzinger di bukunya The Complete Book of Pregnancy and Childbirth.
Risiko dan efek samping anestesi epidural dapat bergantung pada faktor-faktor seperti kondisi
ibu ketika dalam persalinan, jenis dan dosis obat yang diberikan.
         Penurunan tekanan darah sehingga memerlukan obat untuk menormalkan kembali.
         Ekstremitas yang gatal memerlukan pemberian injeksi atau obat.
         Perasaan panik dan kecemasan yang lebih tinggi.
         Rasa mati rasa terlalu tinggi hingga di dada dan otot tubuh yang mempengaruhi tenggorokan
dengan kekurangmampuan atau bahkan ketidakmampuan untuk menelan.
         Sakit kepala.
         Sakit punggung kronis

Semua ibu yang hendak diberikan epidural juga harus menyetujui perlakuan sebagai berikut:
         Penggunaan alat pemantauan janin yang terus menerus menempel di tubuh ibu (CTG).
         Pemberian cairan IV yang dapat menyebabkan overload cairan dan pembengkakan.
         Kemungkinan pemasangan kateter kandung kemih yang lebih besar.
         Mobilitas yang sangat terbatas yang justru biasanya menghalangi kemajuan persalinan.
Selain itu, Kitzinger menjelaskan risiko dan efek samping yang perlu dipertimbangkan:
         Kecenderungan untuk memperpanjang lama waktu persalinan, sehingga sering memerlukan
augmentasi Pitocin.
         Menurunkan tekanan darah, kadang-kadang pada tingkat yang membuat gawat janin sehingga
memerlukan obat-obatan untuk menstabilkannya kembali.
         Peningkatan suhu tubuh, yang dapat mempengaruhi janin selama persalinan dan / atau
menyebabkan demam pada bayi, mengakibatkan traumatis septic.
         Penggunaan epidural seringkali mengubah sensasi lahir normal dan fisiologi, seperti:
a.       Tidak adanya sensasi untuk mengejan sehingga si ibu merasa kesulitan untuk mengejan.
b.      Hilangnya kekuatan alami otot panggul yang dapat menyebabkan malposition bayi, sehingga
penurunan bagian terendah janin tidak lancar.
c.       Peningkatan risiko persalinan dengan tindakan forcep, ekstraksi vakum dan operasi caesar.
d.      Transmisi obat epidural ke janin melalui plasenta menyebabkan perubahan perilaku dan
kewaspadaan yang mengakibatkan penurunan kemampuan dan kesulitan menyusui yang
mungkin terjadi di minggu pertama bahkan berkelanjutan.
Efek obat bius epidural: anastesi cesar kepekatan 70%, kalo ILA/Epidural sekitar  30%.
Tentunya yang lebih pekat membuat pinggang ke bawah serasa tidak terasa apa-apa karena akan
ada pembedahan. Sedangkan yang 30% hanya menghilangkan rasa sakitnya saja dan kalau
dipegang masih terasa. Pada operasi cesar, hilangnya efek bius bisa 4-4.5 jam, sedangkan untuk
normal dengan bius bisa 6-7.5 jam.

2.5 Indikasi Dan Kontra Indikasi Pemberian Obat Secara Epidural

1.      Indikasi

Anastesi Epidural diindikasikan untuk menghilangkan nyeri pada persalinan tanpa

memperhatikan pembukaan serviks, atas permintaan pasien. Banyak unit maternal menganggap
beberapa kondisi kebidanan tertentu sebagai indikasi anastesi epidural, ini meliputi hipertensi
yang diinduksi kehamilan, preeklamsi tanpa koagulopati, jaringan parut, presentasi bokong,
kembar, persalinan preterm, serta semua kondisi medis yang tidak menginginkan aktivitas
simpatoadrenal berlebihan. (kamus saku kedokteran Dorland, edisi 28, 2011)
Menurut kamus saku bidan, Denise Tiran (2005) :

       Partus lama
       Khususnya persalinan dengan posisi oksiput posterior, persalinan serta pelahiran
sungsang
       Pelahiran tertentu dengan forseps
       Tindakan mengatasi hipertensi pada kasus-kasus preeklamsi atau eklamsi
       Pelahiran kembar atau premature
       Seksio sesarea
       Penyakit jantung atau respiratorik pada ibu
       Indikasi menurut kehendak pasien

      2) Kontra Indikasi

Terdapat beberapa kontra indikasi untuk menggunakan anastesi epidural, termasuk penolakan
ibu, koagulopati, infeksi lokal pada daerah insersi kateter epidural, hipovolemia yang tidak
diobati dan tekanan intrakranial yang meningkat risiko anastesi regional pada pasien HIV-Positif
telah dievaluasi pada sejumlah kecil pasien tersebut, hasilnya menunjukkan bahwa anastesi
regional dapat dilakukan dengan aman dalam kelompok ini.

2.6 Efek Samping Dari Pemberian Obat Secara Epidural

Efek analgesia epidural meliputi (kamus saku bidan, Denise Tiran,2005) :

1.      Hipotensi mendadak yang menimbulkan hipoksia janin
2.      Spinal tap atau dural tap
3.      Reaksi toksik terhadap obat
4.      Gejala sisa neurologi akibat cedera atau hematoma
5.      Risiko lebih tinggi pelahiran dengan alat akibat fleksi kepala janin yang buruk yang terjadi
karena lantai dasar panggul yang kendur
6.      Infeksi

Setelah Kelahiran: 

1.      Mengganggu proses persalinan

Epidural akan memperlambat proses persalinan dan mengurangi kemampuan kontraksi rahim.
Hal ini karena epidural menghambat pelepasan hormon oksitosin selama persalinan untuk
membantu kontraksi rahim. Ketika kemampuan kontraksi rahim menurun, suntikan pitocin harus
diberikan yang merupakan bentuk sintetis dari oksitosin.

2.      Menurunkan tekanan darah

Dalam beberapa kasus, epidural akan menurunkan tekanan darah.

3.      Masalah kandung kemih

Epidural mungkin akan mempengaruhi kemampuan untuk mengendalikan kandung kemih.
Dalam pengaruh epidural, pasien tidak merasa kalau kandung kemihnya sudah penuh.

4.      Sakit kepala
Salah satu efek samping utama epidural adalah timbulnya sakit kepala. Hal ini mungkin
disebabkan oleh kebocoran cairan tulang belakang.
Jika sakit kepala tidak kunjung hilang maka ‘blood patch’ diberikan kepada pasien.Blood patch
adalah injeksi yang mengandung darah pasien yang diberikan ke dalam ruang epidural untuk
meredakan sakit kepala.

5.      Nyeri punggung
Epidural juga bisa memicu nyeri punggung yang kadang tidak hilanglama setelah melahirkan.

 Efek Samping pada Bayi

   Bayi mungkin mengalami kesulitan saat menyusu ke puting yang dapat menyebabkan banyak
masalah. Selain itu, selama persalinan bayi mungkin mengalami depresi pernapasan, malposisi,
dan peningkatan denyut jantung.

Efek Samping Jangka Panjang

Berikut adalah beberapa efek samping jangka panjang epidural.

1.      Berpotensi menyebabkan kebocoran cairan tulang belakang yang memicu mual dan sakit kepala.
2.      Penurunan kekebalan tubuh.
3.      Peningkatan abnormal nafsu makan.
4.      Membuat gula darah menjadi tinggi.
5.      Tubuh menjadi rentan terhadap infeksi.
6.      Berpotensi menyebabkan radang perut dan katarak.
7.      Menyebabkan nekrosis avaskular (tulang mati) yang bisa terjadi di bahu, pinggul, atau lutut.
8.      Mungkin memperburuk diabetes pada pasien yang sudah menderita kondisi ini.
9.      Berisiko menyebabkan kerusakan saraf permanen.
Memiliki pengetahuan mendalam tentang efek samping epidural akan menjadi bekal
sebelum menyetujui penggunaan anestesi ini.
Pastikan untuk berkonsultasi dengan dokter sebelum memutuskan menggunakan epidural
selama persalinan.

2.7 Teknik Pemberian Pengobatan Secara Epidural

Pemberian injeksi epidural di lakukan pada dalam rongga epidural untuk memblok saraf
spinal. Blok saraf spinal dapat dilakukan lewat dua jalan :

(     a) kaudal melalui membran sakrooksigeus yang menutupi hiayus os sakrum

(     b) lumbal melaui ruang intervertabrata dan ligamentum flavum.

Contoh pemberian anastesi pada hewan

Teknik anestesi ini membutuhkan sedasi yang cukup agar hewan tidak terstimuli terhadap
keadaan sekitar. Pada hewan kecil dilakukan antara tulang lumbar terakhir dan tulang sakral 1.

Tidak sulit untuk menemukan celah antara tulang lumbal terakhir dengan tulang sakral
pertama. Cara yang mudah untuk menemukan celah ini adalah dengan menempelkan jari
telunjuk dan jari manis pada tuber coxae dan jari tengah pada processus spinosus sakral pertama.
Celah untuk menusukkan jarum terletak di depan jari tengah. Jarum yang digunakan biasanya no.
18. Beberapa literatur menyebutkan bisa juga digunakan jarum no 20 atau 22. Saat melakukan
penusukan menggunakan jarum hewan harus diperhatikan tidak bergerak. Pergerakan hewan
dapat menyebabkan posisi jarum berpindah atau robeknya pembuluh darah. Pembuluh darah
yang robek akan menimbulkan hematom pada daerah tersebut. setelah dilakukan penusukan
dengan menggunakan jarum, harus dipastikan tidak ada darah atau cairan serebrosipnal (CSF)
yang masuk ke dalam jarum. Apabila terdapat darah atau CSF yang masuk maka jarum harus
dicabut dan penusukan dilakukan kembali atau penyuntikan epidural dibatalkan.