PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 283/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Arina Marliana
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 4 Maret 1987
Nomor Kontrak : 283/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Rancaekek Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Arina Marliana Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Arina Marliana drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 284/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Arnis Safitri Siddiq
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 1 Juni 1987
Nomor Kontrak : 284/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Rancaekek Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Arnis Safitri Siddiq Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Arnis Safitri Siddiq drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 285/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Astri Septy Andriansyah
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 29 September 1984
Nomor Kontrak : 285/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Rawabogo Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Astri Septy Andriansyah Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Astri Septy Andriansyah drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 286/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Dewi Kurniawati
Tempat/Tgl Lahir : Subang, 16 April 1989
Nomor Kontrak : 286/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Cikalong Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Dewi Kurniawati Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Dewi Kurniawati drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 287/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Dewi Suryani
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 12 Juni 1982
Nomor Kontrak : 287/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Margaasih Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Dewi Suryani Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Dewi Suryani drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 288/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Diana Dinaningsih
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 23 September 1979
Nomor Kontrak : 288/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Ibun Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Diana Dinaningsih Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Diana Dinaningsih drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 289/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Dini Amalia
Tempat/Tgl Lahir : Bandung , 25 Desember 1984
Nomor Kontrak : 289/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Pasirjambu Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Dini Amalia Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Dini Amalia drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 290/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Dinny Sukmayanti
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 25 Agustus 1987
Nomor Kontrak : 290/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Cikancung Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Dinny Sukmayanti Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Dinny Sukmayanti drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 291/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Elsa Vitaloka
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 11 Oktober 1988
Nomor Kontrak : 291/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Rancabali Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Elsa Vitaloka Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Elsa Vitaloka drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 292/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Euis Heni Supriani
Tempat/Tgl Lahir : Sumedang, 28 Desember 1981
Nomor Kontrak : 292/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Ciparay Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Euis Heni Supriani Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Euis Heni Supriani drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 293/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Evi Luthfiani
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 10 November 1986
Nomor Kontrak : 293/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Pangalengan Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Evi Luthfiani Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Evi Luthfiani drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 294/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Farida Maryam
Tempat/Tgl Lahir : Gunung Halu, 04 Juni 1988
Nomor Kontrak : 294/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Solokan Jeruk Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Farida Maryam Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Farida Maryam drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 295/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Fitria Andrianti
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 19 Mei 1988
Nomor Kontrak : 295/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Rawabogo Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Fitria Andrianti Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Fitria Andrianti drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 296/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Herlina
Tempat/Tgl Lahir : Majalaya, 12 Juni 1977
Nomor Kontrak : 296/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Kertasari Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Herlina Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Herlina drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 297/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Idah Faridah
Tempat/Tgl Lahir : Indramayu, 7 Maret 1983
Nomor Kontrak : 297/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Pangalengan Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Idah Faridah Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Idah Faridah drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 298/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Imas Rosidah
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 15 Juni 1980
Nomor Kontrak : 298/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Pacet Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Imas Rosidah Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Imas Rosidah drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 299/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Inggit Triwulan
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 20 Juli 1987
Nomor Kontrak : 299/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Solokan Jeruk Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Inggit Triwulan Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Inggit Triwulan drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 300/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Irena Sisca Febriyanti
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 4 Februari 1988
Nomor Kontrak : 300/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Kertasari Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Irena Sisca Febriyanti Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Irena Sisca Febriyanti drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 301/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Jeng Ragil Suciati
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 6 Oktober 1986
Nomor Kontrak : 301/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Solokan Jeruk Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Jeng Ragil Suciati Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Jeng Ragil Suciati drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 302/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Lia Tresnawati
Tempat/Tgl Lahir : Tasikmalaya, 20 Mei 1983
Nomor Kontrak : 302/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Ibun Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Lia Tresnawati Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Lia Tresnawati drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 303/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Lilis Purwanti
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 15 Juni 1982
Nomor Kontrak : 303/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Ibun Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Lilis Purwanti Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Lilis Purwanti drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 304/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Marheni Br. Pinem
Tempat/Tgl Lahir : Medan, 3 Maret 1981
Nomor Kontrak : 304/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Nagreg Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Marheni Br. Pinem Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Marheni Br. Pinem drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 305/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Maya Sari
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 19 Februari 1986
Nomor Kontrak : 305/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Pangalengan Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Maya Sari Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Maya Sari drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 306/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Nenden Sumarlina
Tempat/Tgl Lahir : Garut, 06 Desember 1986
Nomor Kontrak : 306/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Cikancung Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Nenden Sumarlina Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Nenden Sumarlina drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 307/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Neneng Maesaroh
Tempat/Tgl Lahir : Garut, 17 Mei 1984
Nomor Kontrak : 307/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Nagreg Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Neneng Maesaroh Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Neneng Maesaroh drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 308/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Nining Rohaeningsih
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 24 Mei 1982
Nomor Kontrak : 308/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Rawabogo Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Nining Rohaeningsih Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Nining Rohaeningsih drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 309/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : No Klisnawati
Tempat/Tgl Lahir : Kuningan, 23 Mei 1988
Nomor Kontrak : 309/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Pasirjambu Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

No Klisnawati Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

No Klisnawati drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 310/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Rahma Akhiriah
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 03 Desember 1988
Nomor Kontrak : 310/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Kertasari Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Rahma Akhiriah Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Rahma Akhiriah drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 311/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Ratnasari
Tempat/Tgl Lahir : Sumedang, 26 April 1980
Nomor Kontrak : 311/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Ibun Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Ratnasari Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Ratnasari drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 312/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Ratu Reista Mardianne
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 5 Mei 1984
Nomor Kontrak : 312/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Pangalengan Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Ratu Reista Mardianne Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Ratu Reista Mardianne drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 313/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Rinda Maulani
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 23 Januari 1984
Nomor Kontrak : 313/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Cikalong Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Rinda Maulani Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Rinda Maulani drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 314/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Santi Hindayanti
Tempat/Tgl Lahir : Kersamanah, 01 Maret 1982
Nomor Kontrak : 314/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Nagreg Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Santi Hindayanti Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Santi Hindayanti drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 315/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Sherlina Apriyanti
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 27 April 1988
Nomor Kontrak : 315/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Cikancung Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Sherlina Apriyanti Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Sherlina Apriyanti drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 316/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Siti Nurlaela Sari
Tempat/Tgl Lahir : Cianjur, 28 Juni 1989
Nomor Kontrak : 316/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Banjaran Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Siti Nurlaela Sari Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Siti Nurlaela Sari drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 317/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Susi Susilawati
Tempat/Tgl Lahir : Garut, 27 Mei 1984
Nomor Kontrak : 317/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Kertasari Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Susi Susilawati Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Susi Susilawati drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 318/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Syaila Kumala Juwita Sari
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 31 Desember 1987
Nomor Kontrak : 318/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Cikancung Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Syaila Kumala Juwita Sari Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Syaila Kumala Juwita Sari drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 319/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Tina Setiarini
Tempat/Tgl Lahir : Brebes, 03 Februari 1988
Nomor Kontrak : 319/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Pangalengan Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Tina Setiarini Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Tina Setiarini drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 320/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Venna Okti Priyanti
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 11 Oktober 1984
Nomor Kontrak : 320/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Cikancung Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Venna Okti Priyanti Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Venna Okti Priyanti drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 321/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Vera Ernawati
Tempat/Tgl Lahir : Tasikmalaya, 4 Januari 1985
Nomor Kontrak : 321/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Ciparay Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Vera Ernawati Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Vera Ernawati drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 322/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Veviana Marinova
Tempat/Tgl Lahir : Karawang, 10 April 1988
Nomor Kontrak : 322/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Ciparay Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Veviana Marinova Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Veviana Marinova drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 324/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Yuningsih
Tempat/Tgl Lahir : Cibinong, 13 Juli 1982
Nomor Kontrak : 324/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Bidan
Penempatan : Puskesmas Cikalong Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Yuningsih Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Yuningsih drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 325/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Ai Tuti Turliah
Tempat/Tgl Lahir : Sumedang , 28 Nopember 1986
Nomor Kontrak : 325/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : ATLM
Penempatan : Puskesmas Solokan Jeruk Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Ai Tuti Turliah Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Ai Tuti Turliah drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 326/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Anton Rubiansyah
Tempat/Tgl Lahir : Kuningan, 01 Agustus 1986
Nomor Kontrak : 326/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Perawat
Penempatan : Puskesmas Cibiru Hilir Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Anton Rubiansyah Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Anton Rubiansyah drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 327/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Cici Widaningsih
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 04 Maret 1986
Nomor Kontrak : 327/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Perawat
Penempatan : Puskesmas Sukajadi Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Cici Widaningsih Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Cici Widaningsih drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 328/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Firda Siti Nurfahrida
Tempat/Tgl Lahir : Bandung,02 Desember 1990
Nomor Kontrak : 328/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Sanitarian
Penempatan : Puskesmas Cikancung Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Firda Siti Nurfahrida Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Firda Siti Nurfahrida drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 329/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Lina Noviana
Tempat/Tgl Lahir : Tasikmalaya , 17 Nopember 1984
Nomor Kontrak : 329/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : ATLM
Penempatan : Puskesmas Cikancung Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Lina Noviana Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Lina Noviana drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 330/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Muhamad Rizaldi Ali
Tempat/Tgl Lahir : Bandung,27 Desember 1983
Nomor Kontrak : 330/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Sanitarian
Penempatan : Puskesmas Santosa Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Muhamad Rizaldi Ali Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Muhamad Rizaldi Ali drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
JL. Pasteur No. 25 Telp. (022) 4266583 – 4266941 Fax. (022) 4236721
Kotak Pos 1021 Bandung 40171

PERJANJIAN KERJA/KONTRAK
Nomor : 331/KS.01.01/SDK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(03-01-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM
NIP : 19670929 199403 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Distribusi dan
Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi
Jawa Barat TA. 2022
Alamat : Jl. Pasteur No. 25 Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
II Nama : Rika Febrika
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 13 Februari 1985
Nomor Kontrak : 331/KS.01.01/SDK
Jenis Tenaga : Nutrisionis
Penempatan : Puskesmas Arjasari Kabupaten Bandung

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja/Kontrak dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerja/Kontrak ini adalah untuk pemenuhan Tenaga
Kesehatan dalam memperkuat pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja adalah memberikan pelayanan kesehatan

difasilitas pelayanan kesehatan di Jawa Barat;
(2) PIHAK KESATU, menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Tenaga
Kesehatan Non ASN di Provinsi Jawa Barat.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kinerja PIHAK KEDUA yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota;
b. Memotong biaya Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dari honorarium sebesar
2 % dari PIHAK KEDUA; yang selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;

1
 c. Memotong Biaya Jaminan Kesehatan sebesar 1% dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya akan dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat ke Program jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Memberikan honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Memberikan biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Memberikan biaya insentif bagi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan SK Bupati setempat
sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
d. Membayarkan Program Jaminan Sosial sebesar 6,24 % yang mencakup
jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 %, jaminan hari tua
5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2 %) yang selanjutnya akan
dibayarkan oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program
jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS) Ketenagakerjaan;
d. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan;
b. Menerima biaya jasa pelayanan medik sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah ) setiap bulan;
c. Menerima biaya insentif bagi yang bertugas di daerah terpencil berdasarkan
SK Bupati setempat sebesar Rp. 1.700.000 ,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah) setiap bulan;
d. Memperoleh hak cuti tahunan dan hak cuti bersalin untuk kelahiran anak
pertama dan anak kedua sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang – undang Dasar 1945, Negara dan
Dinas Kesehatan;
b. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab, serta dalam hal-hal tertentu
melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh atasan dan
melaksanakan tugas pekerjaan diluar jam kerja;
c. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama
baik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
d. Melaksanakan tugas sesuai aturan dan disiplin yang ditetapkan Unit kerja
terkait;
e. Berperilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan;
f. Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat
sesuai program Pemerintah di bidang kesehatan sampai berakhirnya masa
penugasan yang sudah disetujui pada surat Pernyataan;
g. Membayar Jaminan Sosial Ketenagakerjaan sebesar 6,24 % dari honorarium
yang mencakup jaminan Kecelakaan 0,24 %, jaminan kematian 0,30 % dan

2
 jaminan hari tua 5,70 % ( dari pemberi kerja 4.24 % dan pekerja 2%), melalui
bendahara Dinas Kesehatan Provinsi ke BPJS ketenagakerjaan;
h. Membayarkan program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebesar
4% dari pemberi kerja dan 1% dari pekerja yang selanjutnya akan dibayarkan
oleh bendahara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ke Program jaminan
Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan;
i. Melaporkan hasil kinerja kepada PIHAK KESATU secara online dan
menyerahkan bukti fisik laporan kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setiap bulan sebagai dasar pembayaran honorarium untuk bulan
berikutnya;
j. Melakukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) minimal 6 bulan
sebelum masa berlaku STR habis.
k. Menyimpan rahasia terkait pelaksanaan tugas dan tanggungjawab baik
selama pelaksanaan tugas maupun setelah perjanjian kerja berakhir;
l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Jawa Barat sesuai Kebutuhan
Program.
Pasal 5
PEMBAYARAN HONORARIUM

(1) Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan Non ASN dibayarkan terhitung

tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
(2) Pembayaran honorarium, jasa pelayanan, dan insentif dilaksanakan pada bulan
berikutnya setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja/Kontrak berlaku selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.

Pasal 7
PERPINDAHAN

(1) Perpindahan Tenaga Kesehatan Non ASN dilingkungan Pemerintah Daerah

Provinsi Jawa Barat merupakan kewenangan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat dengan memperhatikan kebutuhan tenaga dan kebutuhan program;
(2) Perpindahan atas dasar usulan pribadi tidak dapat dilakukan dalam masa
kontrak.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci ditetapkan oleh atasan langsung pada Unit
Kerja terkait;
(2) PIHAK KEDUA harus melaporkan aktivitas kegiatan yang telah ditugaskan kepada
atasan langsung pada Unit Kerja terkait;
(3) Atasan langsung pada Unit Kerja melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU secara berkala baik mengenai pelaksanaan tugas maupun
konditenya.
Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja berdasarkan

kajian/Berita Acara pengelola atas dasar laporan dari Kepala Unit Kerja setempat
atau hasil temuan langsung dari Provinsi, dimana PIHAK KEDUA ternyata benar ;

3
 a. Melalaikan tugas kewajiban yang diberikan;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan
tempat tugasnya;
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan;
d. Memalsukan dokumen administrasi yang diperlukan guna pemenuhan
persyaratan menjadi Tenaga Kesehatan Non ASN Provinsi Jawa Barat;
e. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan undang-undang , peraturan,
kaidah ataupun ketentuan lain yang berlaku;
f. tidak cakap jasmani dan/atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat;
g. Mengikuti pendidikan dalam kurun waktu kontrak berlangsung;
h. Menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak
berlangsung;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) tidak aktif selama kurun kontrak berlangsung;
j. Meninggalkan kewajiban sebagai tenaga kesehatan Non ASN Provinsi Jawa
Barat selama 15 (lima belas) hari kerja dalam 1 (satu) bulan tanpa
keterangan;
k. Menyebarluaskan atau mempublikasikan informasi yang dinyatakan rahasia
tanpa persetujuan tertulis dari pihak terkait
(2) Pemberhentian PIHAK KEDUA dilakukan melalui tahapan :
a. Teguran Lisan (Surat Peringatan kesatu) dilakukan oleh atasan langsung pada
unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada PIHAK
KESATU
b. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Kedua) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
c. Teguran Tertulis (Surat Peringatan Ketiga) dilakukan oleh atasan langsung
pada unit kerja terkait yang selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada
PIHAK KESATU
d. Pemberhentian dengan tidak hormat sebagai tenaga kesehatan Non ASN
Provinsi Jawa Barat dilakukan oleh PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(4) Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan secara tidak hormat atau mengundurkan
diri dalam masa kontrak tanpa alasan yang jelas dikenakan sanksi berupa tidak
diterbitkannya Surat Keterangan Masa Bakti;

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kerja/Kontrak ini
akan diselesaikan KEDUA BELAH PIHAK dengan musyawarah mufakat secara
kekeluargaan;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri Bandung sebagai tempat penyelesaian.

4
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Rika Febrika Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008

5
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
pimpinan instansi, program kerja tetap berlangsung sesuai DPA tahun berjalan;
(2) PIHAK KESATU tidak menjamin dan/atau menjanjikan PIHAK KEDUA selama
atau sesudah Perjanjian Kerja/Kontrak ini selesai, bahwa PIHAK KEDUA akan
diangkat menjadi CPNS dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(3) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
(4) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini secara sepihak
apabila ada kebijakan dari Pemerintah Pusat terkait pelarangan pengangkatan
pegawai non ASN dan non PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja)
untuk mengisi jabatan ASN.
(5) PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud ayat (4) menerima keputusan tersebut
tanpa menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya;
(6) Batas usia tenaga kesehatan non ASN Provinsi Jawa Barat adalah 58 (lima puluh
delapan) tahun.
(7) Pemberhentian atau pembatalan Kontrak Kerja, tidak mengandung konsekuensi
apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lain-lain
kepada PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU berwenang memutuskan Kontrak Kerja ini

Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja/Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa pengaruh
ataupun paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEGIATAN DISTRIBUSI DAN
PEMERATAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Materai Rp. 10.000

Rika Febrika drg. JUANITA PATICIA FATIMA, MKM

Pembina TK. I
NIP. 19670929 199403 2 008