DAFTAR TILIK KUALITAS RUJUKAN DI RSUD

dr.SAIFUL ANWAR MALANG

NO KRITERIA TINDAKAN YA TIDAK CATATAN
(TULIS BILA PERLU)

1 1.ANAMNESA UMUM

IDENTITAS (NAMA, UMUR, ALAMAT) √ Ny. Aldiani

HPHT √ 13/4/2021
TAFSIRAN PERSALINAN √ 18/1/2022
PEKERJAAN PASIEN √
PEKERJAAN SUAMI √
STATUS PERNIKAHAN MENIKAH √ Menikah 1x 10th
ISTRI PERTAMA/KEDUA/DST √
PENDIDIKAN TERAKHIR PASIEN √
PENDIDIKAN TERAKHIR SUAMI √
KEHAMILAN KE √ Hamil ke 6
JUMLAH ANAK HIDUP √ 2
UMUR ANAK TERAKHIR √ 18 bulan
MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN (BPJS/KIS) √

2.RUJUKAN

DIRUJUK √ RSI Asyisiyah

DATANG SENDIRI √
BAKSOKUDA

1.BIDAN √
2.ALAT √
3.KELUARGA √
4.SURAT √
5.OBAT √
6.KENDARAAN √
7.UANG √
8.DONOR DARAH √

MEMBUAT PARTOGRAPH (KASUS PERSALINAN

MACET)

3.RIWAYAT ANC (BERAPA KALI)

1.BIDAN (PMB) √
2.PUSKESMAS √ PKM Kebon jeruk 3x
PKM Janri 1x
3.DOKTER UMUM/SPESIALIS √
4.RUMAH SAKIT √ RKZ 2x
 TOTAL ANC 6 kali

PASIEN MEMILIKI BUKU KIA √

SUDAH PERIKSA TRIPEL ELIMINASI (SKRINING) √
TEST GOLONGAN DARAH √
TEST HEMOGLOBIN √
TEST PROTEIN URINE √
TEST GULA DARAH √
TIMBANG BADAN √
TEKANAN DARAH √
UKUR BMI √
TINGGI BADAN √
TABLET TAMBAH DARAH √
SUDAH PERIKSA DENGAN DOKTER √
PERNAH DILAKUKAN USG √
PUSKESMAS DOMISILI (SEBUTKAN) √ PKM Janti

4.IDENTIFIKASI FASKES TERDEKAT (BERAPA KM)

JARAK RUMAH DENGAN FASKES TERDEKAT 3 km ke PKM Janti

JARAK RUMAH DENGAN FASKES RUJUKAN 6 km ke RSSA
SEKARANG

5.IDENTIFIKASI WAKTU RUJUKAN (BERAPA MENIT)

WAKTU YANG DIBUTUHKAN UNTUK MERUJUK 15 menit (mobil)

APAKAH ADA DELAYED UNTUK MERUJUK Tidak ada

6.KONTRASEPSI

METODE KONTRASEPSI YANG AKAN DIPILIH IUD

2 1.ANAMNESA OBSTETRI

KEGAWATAN DARURATAN √
2.DIAGNOSA

1.HPP √
2.EKLAMPSIA √
3.HAP √
4.PARTUS MACET √
5.INTERNAL BLEEDING √
6.SEPSIS √
7.LAIN-LAIN √ HT Kronis SIPE

3.TATALAKSANA AWAL DI FASKES

1.PASANG INFUS √
2.PASANG DC √
3.PEMBERIAN O2 √
4.PEMBERIAN MGSO4 √
5.PEMBERIAN OBAT ANTI HIPERTENSI √
6.LAIN-LAIN √

4.RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

1.HIPERTENSI √ Sejak umur 16 th

2.DIABETES MELITUS √
3.PENYAKIT JANTUNG √
4.PENYAKIT ASTMA/PARU YANG LAIN √

BERDASARKAN CHECK-LIST DIATAS, APAKAH

RUJUKAN PASIEN INI SUDAH TEPAT

TEPAT √
KURANG TEPAT
TIDAK TEPAT