KUESIONER

I. BIODATA
1. Nama Saudara :
2. Umur :
3. Status Saudara :
a. Menikah
b. Tidak Menikah
4. Berapakah Jumlah anggota keluarga Saudara?
a. Putra :………..
b. Putri :………...
5. Apakah Pekerjaan Saudara?
a. Pegawai negeri sipil / TNI/POLRI
b. Petani
c. Karyawan Swasta / Buruh
d. Wiraswasta
e. Pelajar
f. Pensiunan / pengangguran / IRT
6. Berapa pendapatan saudara perbulan ?
a. Kurang dari 1.000.000
b. 1.000.000 – 3.000.000
c. Lebih dari 3.000.000
II. Latar Belakang Pendidikan
1. Pendidikan Terakhir Saudara ?
a. Tidak Tamat SD / Buta Huruf
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA / SMK
e. Akademi / D1 / D3
f. S1

II. Tertutup dan rahasia (identitas dan hasil kuesioner ini

dirahasiakan)
1. Apa diantara anggota keluarga saudara ada atau pernah mengidap
TB paru ? (pertanyaan konfirmasi)
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali anda periksa ke puskesmas dalam satu bulan ?
a. Tidak pernah
b. Satu kali perbulan
c. Dua kali perbulan
 d. Lebih dari dua kali perbulan
e. Lain – lain:........
3. Apakah saudara mengikuti program DOTS yang dilaksanakan
pemerintah untuk memberantas penyakit TBC ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
4. Bagaimana status saudara pada program pengobatan penyakit
TBC tersebut ?
a. Aktif
b. Tidak aktif
5. Apakah anda memiliki kartu pengobatan TBC dari puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
6. Sudah berapa lama anda menjalani pengobatan OAT ?
a. 2 bulan
b. Lebih dari 2 bulan
7. Bagaimana cara pengambilan OAT dari puskesmas ?
a. Setiap hari
b. Setiap 3 hari
c. Setiap minggu
d. Setiap bulan
e. Dua minggu sekali
8. Bagaimana ketersediaan OAT tersebut ?
a. Selalu tersedia
b. Kadang – kadang tidak tersedia
c. Jarang tersedia
9. Bagaimana cara penelanan OAT tersebut ?
a. Dalam pengawasan pengawas menelan OAT
b. Tanpa pengawasan pengawas menelan OAT
10. Bagaimana cara diagnosis sebelum anda divonis TBC ?
a. Anamesis saja
b. Anamesis diikuti pemeriksaan dahak S.P.S
c. Anamesis, Pemeriksaan dahak S.P.S, rontgen
d. Anamesis dan Rontgen saja
e. Lain – lain :..........................