61

LAMPIRAN
 62

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian

63
64
 65

Lampiran 2. Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)

LEMBAR PENJELASAN
PENGARUH VARIASI MASA PENGOBATAN OBAT ANTI
TUBERKULOSIS (OAT) TERHADAP BILLIRUBIN DALAM URINE
PASIEN TUBERKULOSIS METODE CARIK CELUP

Ibu/Bapak Yth, Saya Riska Novitasari mahasiswa dari DIV analis

Kesehatan Poltekkes Kemenkes Mataram akan melakukan penelitian
dengan judul: “Pengaruh Variasi Masa Pengobatan Obat Anti
Tuberkulosis (OAT) terhadap Billirubin dalam Urine Penderita
Tuberkulosis Metode Carik Celup”. Penelitian ini mengenai pemeriksaan
untuk mengetahui kemungkinan adanya efek samping sehubungan
dengan pengobatan tuberkulosis yang sedang dijalani. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui adanya efek hepatoksik atau efek
pengobatan tuberkulosis terhadap fungsi hati dengan melakukan
pemeriksaan billirubin dalam urine Ibu/Bapak.

Ibu/Bapak Yth, manfaat yang akan Ibu peroleh dari penelitian ini adalah
dengan adanya hasil penelitian ini, maka Ibu/Bapak dapat mengetahui
apakah pengobatan Obat Anti Tuberkulosis yang sedang dijalani
memberikan efek samping terhadap fungsi hati Ibu/Bapak sehingga dapat
dilakukan pencegahan dari efek samping obat tersebut.

Untuk itu, saya akan mencatat identitas Ibu (nomor urut penelitian, tanggal
berobat, nomor rekam medis, nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan,
pendidikan, alamat), mewawancarai ibu tentang berapa lama masa
pengobatan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang sedang dijalani dan jenis
Obat Anti Tuberkulosis (OAT) apa saja yang dikonsumsi selama
pengobatan, serta riwayat penyakit.

Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan laboratorium dengan

mengambil sampel urine ibu/Bapak Yth. Pengambilan sampel ini tidak
akan menimbulkan risiko. Sampel Urine ibu/Bapak kemudian akan saya
lakukan pemeriksaan laboratorium. Partisipasi Ibu/Bapak Yth bersifat
sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada Ibu/Bapak
 66

Yth. Bila Ibu/Bapak masih belum jelas menyangkut tentang penelitian ini,
maka setiap saat dapat ditanyakan lansung kepada saya.

Ibu/Bapak Yth, pada penelitian ini identitas Ibu akan dirahasiakan, hanya
peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Ibu. Bila penelitian
ini dipublikasikan kerahasiaan data ibu akan tetap dijaga. Setelah Ibu
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
Ibu/Bapak dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan
penelitian .

Mataram,

Peneliti,

Riska Novitasari
 67

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Setelah mendapat penjelasan tentang penelitian ini, saya memahaminya,

dan menyatakan bersedia dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk
ikut serta menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Pengaruh
Variasi Masa Pengobatan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) terhadap
Billirubin dalam Urine Penderita Tuberkulosis Metode Carik Celup”.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila
diperlukan.

Mataram, 2019

Yang Menyatakan,

( )
 68

Lampiran 3. Hasil Pemeriksaan Billirubin Urine Secara Kualitatif dan

Semi Kuantitatif Metode Carik Celup
 69

Lampiran 4. Hasil Uji Statistik Chi-Square Test

Uji Chi-Square Hasil Billirubin Urine Secara Kualitatif

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Masa Pengoabatan *
20 95.2% 1 4.8% 21 100.0%
Billirubin Urine Kualitatif

Masa Pengoabatan * Billirubin Urine Kualitatif Crosstabulation

Count

Billirubin Urine Kualitatif

Positif Negatif Total

Masa Pengoabatan Awal 5 4 9

Lanjutan 1 10 11

Total 6 14 20
 70

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-

Value df sided) sided) sided)

Pearson Chi-Square 5.089a 1 .024

Continuity Correctionb 3.117 1 .077

Likelihood Ratio 5.367 1 .021

Fisher's Exact Test .050 .038

Linear-by-Linear Association 4.835 1 .028

N of Valid Casesb 20

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.70.

b. Computed only for a 2x2 table

Uji Chi-Square Hasil Billirubin Urine Secara Semi Kuantitatif

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Masa Pengoabatan *
Billirubin Urine Semi 20 95.2% 1 4.8% 21 100.0%
Kuantitatif
 71

Masa Pengoabatan * Billirubin Urine Semi Kuantitatif Crosstabulation

Count

Billirubin Urine Semi Kuantitatif

Negatif Positif 1 Total

Masa Pengoabatan Awal 4 5 9

Lanjutan 10 1 11

Total 14 6 20

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-

Value df sided) sided) sided)

Pearson Chi-Square 5.089a 1 .024

Continuity Correctionb 3.117 1 .077

Likelihood Ratio 5.367 1 .021

Fisher's Exact Test .050 .038

Linear-by-Linear Association 4.835 1 .028

N of Valid Casesb 20

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.70.

b. Computed only for a 2x2 table

 72

Lampiran 5. Dokumentasi

Gambar 1. Pot sampel urine dan

Carik Celup

Gambar 2. Penjelasan Prosedur

Penelitian Kepada Responden
 73

Gambar 3. Sampel Urine Pasien

Tuberkulosis

Gambar 4. Pemeriksaan Billirubin

Urine Metode Carik Celup

Gambar 5. Pembacaan Hasil

Pemeriksaan Bilirubin Urine
 74

Gambar 6. Beberapa Hasil

Pemeriksaan Urine Metode Carik
Celup
 75

Gambar 7. Parameter pembacaan

hasil pemeriksaan urine metode carik
celup