BUKU AKREDITASI

TIM ASESOR INTERNAL

RSU MITRA DELIMA

Buku Akreditasi
DAFTAR ISI

KEPERAWATAN ....................................................................................................................................... 5
SKP (Sasaran Keselamatan Pasien) ..................................................................................................... 5
1. MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR.......................................................................... 5
2. MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF........................................................................ 5
3. MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI (High Alert
Medications) ............................................................................................................................ 6
4. MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR,
PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR ............................................................................ 7
5. MENGURANGI RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN......................................... 8
6. MENGURANGI RESIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH .................................................... 8
HPK(Hak Pasien dan Keluarga) ............................................................................................................ 9
PPI (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI) ........................................................................... 11
MIRM (MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS) ................................................................... 12
MKE (MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI) ............................................................................ 13
MANAJEMEN......................................................................................................................................... 14
PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN) ............................................................ 14
MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ......................................................................... 18
Fokus Area MFK ............................................................................................................................ 18
1. Keselamatan dan Keamanan ................................................................................................. 18
2. Bahan berbahaya dan beracun (B3 dan Limbahnya)............................................................. 18
3. Sistem Proteksi Kebakaran .................................................................................................... 18
4. Penanggulangan Bencana ..................................................................................................... 18
5. Peralatan Medis..................................................................................................................... 19
6. Sitem Utilitas ......................................................................................................................... 19
PKPO (PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT) ....................................................... 19
1. Pengorganisasian ................................................................................................................... 19
2. Seleksi dan pengadaan .......................................................................................................... 19
3. Penyimpanan ......................................................................................................................... 19
4. Peresepan dan Penyalinan .................................................................................................... 20
5. Persiapan dan penyerahan .................................................................................................... 20
6. Pemberian (Administrasi) Obat ............................................................................................. 20
7. Pemantauan atau monitor .................................................................................................... 20
TKRS (TATA KELOLA RUMAH SAKIT).................................................................................................. 21
KKS (KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF) ................................................................................. 21
MEDIS .................................................................................................................................................... 24
AP (ASESMEN PASIEN) ...................................................................................................................... 24
Fokus area ..................................................................................................................................... 24
1. Asesmen Pasien ..................................................................................................................... 24

2
Buku Akreditasi
2. Pelayanan laboraturium ........................................................................................................ 24
3. Pelayanan radiologi ............................................................................................................... 24
1. Asesmen Pasien ..................................................................................................................... 24
2. Pelayanan Laboratorium dan Radiologi ................................................................................ 26
ARK (AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN) ...................................................... 27
FOKUS AREA .................................................................................................................................. 27
1. Skrining .................................................................................................................................. 27
2. Admisi .................................................................................................................................... 27
3. Kesinambungan pelayanan.................................................................................................... 27
4. Discharge planning ................................................................................................................ 27
5. Rujukan .................................................................................................................................. 27
6. Transportasi ........................................................................................................................... 27
1. Skrining .................................................................................................................................. 27
2. Admisi .................................................................................................................................... 28
3. Kesinambungan pelayanan.................................................................................................... 28
4. Discharge planning ................................................................................................................ 29
5. Rujukan .................................................................................................................................. 31
6. Transportasi ........................................................................................................................... 31
PAP (PELAYANAN ASUHAN PASIEN) ................................................................................................. 32
Fokus area: .................................................................................................................................... 32
1. Pelayanan untuk semua pasien ............................................................................................. 32
2. Rencana pelayanan................................................................................................................ 32
3. Pelayanan resiko tinggi .......................................................................................................... 32
4. Penyediaan makanan ............................................................................................................ 32
5. Terapi gizi terintegrasi ........................................................................................................... 32
6. Pengelolaan rasa nyeri .......................................................................................................... 32
7. Pelayanan tahap terminal ..................................................................................................... 32
PAB (PELAYANAN ANASTESI BEDAH) ................................................................................................ 34
Fokus Area :................................................................................................................................... 34
1. Organisasi dan manajemen ................................................................................................... 34
2. Pelayanan sedasi ................................................................................................................... 34
3. Asuhan pasien anastesi ......................................................................................................... 34
4. Asuhan pasien bedah ............................................................................................................ 34
1. Organisasi dan manajemen ................................................................................................... 34
2. Pelayanan sedasi ................................................................................................................... 35
3. Asuhan pasien anastesi ......................................................................................................... 35
4. Asuhan pasien bedah ............................................................................................................ 36
PROGRAM NASIONAL ....................................................................................................................... 37
1. PONEK ( Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi dan Komprehensif)................................. 37
2. HIV ......................................................................................................................................... 37

3
Buku Akreditasi
3. PPRA ...................................................................................................................................... 38
4. TB ........................................................................................................................................... 38
5. GERIATRI ................................................................................................................................ 38

4
Buku Akreditasi
KEPERAWATAN
SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)
1. MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

 Gelang Identitas ada 2 : Biru (laki-laki) dan Pink (perempuan)

 Gelang Khusus ada 3 : Ungu (DNR), Kuning (Resiko Jatuh), Merah (Alergi)

 Kapan harus cek gelang identitas? Tiap pergantian shift dan transfer pasien

 Visual (Melihat 2 dari 3 identitas di gelang pasien, dicocokkan dengan rekam

medis pasien)

 Kapan harus identifikasi pasien?

 Sebelum pemberian obat

 Sebelum tindakan medis

 Sebelum pengambilan darah (sampel darah)

 Sebelum pengambilan spesimen

 Sebelum pemberian produk darah

 Sebelum pemeriksaan radiodiagnostik

 Baca SPO Identifikasi di ruangan masing-masing

2. MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

 Cara memastikan komunikasi agar efektif di unit maupun antar unit : HANDOVER
(Pelajari Form Handover di ruangan)

 Memastikan komunikasi agar efektif via telfon : TULBAKON (Tulis Baca

Konfirmasi Ulang).

5
Buku Akreditasi
 Metode yang digunakan dalam Komunikasi Efektif : SBAR (Situation, Background,
Assesment, Recomenda

 Pelajari SPO Pelaporan nilai kritis di ruangan

3. MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI (High
Alert Medications)

 Obat yang presentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error

dan/atau kejadian sentinel (sentinel event)

 Macam-macam Obat High Alert :

 Konsentrat Tinggi(Stiker warna merah) : MgSO4, Oksitosin, KCL, D40%,

Metergin, dll

 LASA(Look alike sound alike) / Norum(nama obat rupa mirip) Stiker warna
kuning : Grafadon & Grafazol, Epineprin & Epedhrine, Irvel & Rivel,
Heptasan & Histapan, dll

 Obat High Risk (Resiko tinggi) Stiker wana merah : Insulin

 Yang dilakukan sebelum pemberian obat High Alert :

 Surat Persetujuan pemberian obat High Alert

 Double check pemberian obat high alert dengan dua petugas

menggunakan prinsip 7 benar obat (Benar pasien, benar obat, benar dosis,
benar rute, benar waktu, benar informasi, benar dokumentasi)

 Telfon bagian farmasi konfirmasi pengambilan obat high alert di trolley

emergency

6
Buku Akreditasi
 Penggantian obat di troley harus saat itu juga satu kali shift jaga (tidak
boleh dioperkan) Baca SPO Penggunaan Obat High Alert dan SPO
Pembukaan Troley Emergency

 Penyimpanan Obat High Alert :

 Farmasi disimpan di rak warna merah diberi label khusus warna merah,
jika obat LASA tempatnya harus dipisah

 Di Unit disimpan di troley emergency (IGD, Kaber, IKO, ICU)

 Jika obat obatan high alert diberikan via infus(drip) harus diberika label atau
stiker sebagai penandanya

4. MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR,

PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR

 Memastikan lokasi pembedahan yang benar dengan Site Marking (penandaan)

 Site Marking dilakukan oleh operator 1x24 jam sebelum operasi selambat-
lambatnya di ruang penerimaan pasien IKO.

 Penandaan menggunakan tanda panah (↗) untuk semua jenis operasi

menggunakan spidol permanen

 Memastikan prosedur yang benar dan pasien yang benar menggunakan form
SSC (Surgical Safety Checklist)

 Prosedurnya ada 3 yaitu : Sign In (Sebelum pembiusan), Time Out (Sebelum

pembedahan), Sign Out(Sebelum menutup luka operasi sesuai dengan kebijakan
di RSMD) Menurut WHO sebelum meninggalkan kamar operasi

7
Buku Akreditasi
5. MENGURANGI RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

 Cara untuk mengurangi Infeksi terkait pelayanan kesehatan :

1) Cuci tangan 6 langkah

2) 5 Momen cuci tangan

3) Penggunaan APD dengan benar

4) Penanganan limbah(pembuangan sampah pada tempatnya)

5) Kesehatan karyawan (ketepatan alur pajanan)

6) Etika batuk

7) Penangan linen (sesuai SPO)

8) Perawatan peralatan pasien

9) Menyuntik yang aman

10) Penempatan pasien Isolasi

11) Praktek lumbal punksi

6. MENGURANGI RESIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH

 Asesmen Resiko Jatuh dilakukan pertama kali di IGD, asesmen ulang resiko jatuh
dilakukan setiap perpindahan pasien di unit, setiap ada perubahan kondisi dan
jika beresiko tinggi maka asesmen ulang dilakukan tiap 1x24 jam

 Jika skor asesmennya tinggi maka harus dipasang gelang resiko jatuh (warna
kuning)

 Macam-macam asesmen resiko jatuh :

 Humpty Dumpty (untuk bayi dan anak anak usia 5-11 tahun)

 Morse Falls Scale (untuk dewasa)

 Ontario / Sidney Scoring (untuk lansia)

 Get Up and Go (untuk pasien IRJ)

 Pencegahan pasien resiko jatuh :

 Pasien harus didampingi oleh keluarga

 Pasang pengaman bed

 Dekatkan barang barang pasien

 Berikan alat bantu pada pasien

 Beri tanda jika lantai licin

 Pencahayaan harus terang

 Anjurkan pasien untuk memakai sandal anti selip

8
Buku Akreditasi
HPK(Hak Pasien dan Keluarga)
 Hak pasien ada 18 dan kewajiban ada 8 (Baca di persetujuan umum)

 Hak dan kewajiban diketahui oleh pasien dan keluarga saat mendaftar waktu
menandatangani persetujuan umum

 Di unit diketahui melalui buku profil rumah sakit

 Hak memilih dokter melalui form DPJP, DPJP utama sesuai kebijakan RSMD yaitu
dokter yang pertama merawat pasien(konsulan pertama) akan tetapi kaidah
utama DPJP selain yang tersebut diatas adalah sesuai dengan diagnosa terberat
(diagnosa utama) yang diderita pasien

 Setiap KIE pasien harus didokumentasikan di Form Edukasi Terintegrasi

 Second Opinion : pasien bisa meminta pertimbangan pada dokter lain di dalam
maupun di luar rumah sakit dengan syarat ber SIP dan sesuai kompetensinya
Form Second Opinion ada 2 macam (Pelajari)

 Cara Rumah Sakit dalam menghormati privasi pasien :

 Semua petugas yang bertugas di RS harus disumpah

 TTD persetujuan umum(orang yang berhak mendapatkan informasi

tentang kondisi pasien,berkunjung ke pasien dan biaya perawatan pasien)

 Jam berkunjung RSMD (pagi 10.00 – 13.00 sore 17.00 – 20.00)

 Jika ada pengunjung di luar jam kunjung harus lapor satpam untuk mengisi
buku tamu

 Privasi pasien diterapkan di IRJ, Irna, dan saat transfer pasien

 Saat transfer pasien untuk menjaga privasinya harus dikasih selimut

 Setiap pasien berhak menerima dan menolak tindakan medis

 Persetujuan dan penolakan tindakan medis (Form Informed Consent) di

tanda tangani oleh pasien itu sendiri atau wali(jika anak anak orangtua)

 Contoh-contoh tindakan yang memerlukan Informed Consent (pasang

NGT, Operasi, Pasang kateter, dll lihat di daftar tindakan medis di unit
masing masing)

 Jika ada pasien yang menolak tindakan pijat jantung maka harus diberikan
persetujuan DNR kemudian dipasangkan gelang warna ungu dan jangan lupa
konfirmasi DPJP. Jika pasien tersebut sudah tepasang gelang ungu, selain tidak
boleh dipijat jantung juga tidak boleh diberikan obat-obatan pemacu kerja
jantung (contoh : epineprin)

9
Buku Akreditasi
 Jika pada perjalana perawatan pasien tersebut berubah pikiran dan mau
dilakukan pijat jantung, maka berikan form pencabutan DNR (jangan lupa
memotong gelang warna ungu dan konfirmasi DPJP)

 Alur pelayanan kerohanian :

 RSMD menyediakan buku buku pelayanan kerohanian yang terletak di

pendaftaran rawat inap sesuai dengan 6 agama di Indonesia (Islam,
Kristen, Katolik, Hindu, Budha, Konghucu)

 RSMD menfasilitasi 6 rohaniawan yang tertera di unit masing-masing

 Tahapan persetujuan layanan kerohanian ada 3

1) Persetujuan pasien

2) Kontrak waktu dengan rohaniawan

3) Pelaksanaan kerohanian

 RSMD memasang CCTV untuk menjaga keamanan pasien, CCTV di RSMD ada 29
titik (SPO pembukaan CCTV lihat di unit masing masing)

 Pasien kategori kelompk beresiko ada 10

1) Bayi

2) Anak
3) Lansia

4) Korban asusila
5) Korban KDRT

6) Narapidana
7) Cacat fisik atau mental

8) Pasien koma / tidak sadar

9) Pasien post OP

10) Pasien resiko bunuh diri

 Pasien berhak menitipkan barang-barang berharganya. Ketika psien menitipkan

barang, ada 3 poin yang harus dicek terkait dengan barang yaitu nama barang,
jumlah barang, dan kondisi (Alur penitipan barang berharga lihat di SPO unit
masing masing)

 Komplain dibagi menjadi 2 langsung dan tidak langsung(via telfon, kotak saran,
kuisioner, sosial media)  alur komplain lihat di SPO unit masing masing

10
Buku Akreditasi
PPI (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)
 Tujuan PPI adalah mencegah dan meminimalkan kejadian infeksi pada petugas,
pasien dan keluarga pasien, pengunjung.

 Program PPI diantaranya :

 Surveilans

 Pendidikan dan pelatihan

 Kewaspadaan ISOLASI

 Penggunaan antimikroba yang rasional

 Penerapan bundle’s (serangkaian untuk mencegah infeksi) IDO, HAP,

Plebitis, ISK

 Struktur organisasi

 IPCO : dr. Wisni

 IPCN : Cristy

 IPCLN : semua Karu

 Semua petuga harus bisa memperagakan 6 langkah cuci tangan dan etika batuk

 5 momen cuci tangan

 Sebelum kontak dengan pasien

 Sebelum tindakan aseptik

 Setelah kontak dengan pasien

 Setelah terpapar cairan tubuh pasien

 Setelah kontak dengan lingkungan pasien

 Macam macam APD : topi kepala, kacamata google, masker, gown(apron),

sarung tangan, sepatu boot

 Pembuangan limbah sesuai tempatnya, sampah infeksius kresek warna kuning,

sampah non infeksius kresek warna hitam, safety box untuk jarum dan
ampul/vial (safety box harus dibuang ¾ penuh

 Alur linen, sampah dan gizi harus berbeda sesuai dengan jadwal masing masing,
tidak boleh bersinggungan antara yang bersih dan kotor

 Pajanan PPI yaitu semua peristiwa yang bersinggungan dengan cairan tubuh
pasien dan terkena petugas (Alur pajanan baca di unit masing masing)

11
Buku Akreditasi
MIRM (MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS)
 Yang berhak mengakses ruang rekam medis adalah petugas rekam medis itu
sendiri dan orang yang diberikan kewenangan seijin petugas rekam medis sesuai
kebijakan rumah sakit

 Rekam medis pasien disimpan dalam waktu 5 tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat/dipulangkan. Setelah batas waktu 5 tahun dan inaktif
selama 2 tahun maka rekam medis pasien bisa dimusnahkan kecuali ringkasan
masuk keluar, resume medis, lembar operasi, identifikasi bayi, lembar
persetujuan tindakan medis dan lembar kematian (harus disimpan dalam jangka
waktu 10 tahun)

 Berkas kelengkapan rekam medis harus diselesaikan dalam waktu 1x24 jam

 Untuk daftar singkatan yang ditulis di rekam medis harus sesuai dengan yang
dikeluarkan oleh panitia rekam medis. (daftar singkatan lihat di unit masing
masing)

 Pelepasan informasi rekam medis pasien dapat dibuka dalam hal :

 Kepentingan kesehatan pasien

 Memenuhi permintaan penegak hukum dalam rangka penegakan hukum

atas perintah pengadilan

 Permintaan dan persetujuan pasien sendiri

 Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang

undangan

 Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medisdan audit rekam

medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien

 Yang boleh menulis di berkas rekam medis yaitu : Dokter, perawat, penata
anastesi, bidan, apoteker dan nutrisionis

12
Buku Akreditasi
MKE (MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI)
 Komunikasi dan Edukasi selain untuk pasien diperuntukkan kepada keluarga
pasien, pengunjung, masyarakat disekitar rumah sakit dan petugas yang bekerja
di rumah sakit

 Komunikasi antar PPA dilakukan dengan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi)

 Edukasi dapat melalui leaflet, poster, penyuluhan, diklat, website, brosur

 Semua penyuluhan dilakukan oleh Tim PKRS

13
Buku Akreditasi

MANAJEMEN
PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)
 Struktur PMKP

 PMKP dibagi menjadi 3 :

 Mutu
Mutu dibagi menjadi 3 :

1) 12 Mutu Nasional

(a.) Kepatuhan identifikasi pasien (semua unit pelayanan)

(b.) Waktu tanggap pelayanan gawat darurat (IGD)

(c.) Waktu tunggu rawat jalan (IRJ)

(d.) Penundaan operasi elektif (IKO)

(e.) Kepatuhan jam visite dokter spesialis (IRNA)

(f.) Waktu lapor hasil tes kritis Laboratorium (Laboratorium)

(g.) Kepatuhan penggunaan formularium nasional (Farmasi)

(h.) Kepatuhan kebersihan tangan (Semua unit pelayanan)

(i.) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (IRNA)

(j.) Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (semua unit

pelayanan)
(k.) Kepuasan pasien dan keluarga (Humas)

(l.) Kecepatan waktu tanggap komplain (Humas)

2) Mutu Unit (Lihat di unit masing-masing dan harus HAFAL)

3) Mutu prioritas (mutu yang berhubungan dengan PONEK)

Indikator mutu dibagi menjadi 3 :

1) IAK (Indikator Area Klinis)

14
Buku Akreditasi
2) IAM (Indikator Area Manajemen)

3) ISKP (Indikator Sasaran Keselamatan Pasien)

Harus bisa mengelompokkan mutu unit sesuai indikator mutunya (Lihat di

ruangan masing-masing)

Alur pelaporan mutu :

1) Pengumpulan data indikator mutu setiap hari di unit oleh semua staff
dan dikumpulkan ke PIC
2) PIC menvalidasi data indikator mutu ke Champion

3) Jika sudah tervalidasi maka akan dikembalikan ke PIC untuk diuplod ke

Tim PMKP
4) Data tersebut akan dikembalikan ke unit dalam bentuk laporan
triwulan, laporan tersebut berisi hasil mutu dan rekomendasi dari Tim
PMKP untuk perbaikan mutu, jika ada mutu yang kurang maka harus
dilakukan PDSA (Plan Do Study and Action) untuk meningkatkan mutu
unit

 Keselamatan dan Keamanan Pasien

Macam-macam IKP (Insiden Keselamatan Pasien) :

Dampak kepada pasien

15
Buku Akreditasi
Frekuensi kejadian IKP :

Skor risiko = Dampak x Probabilitas

16
Buku Akreditasi
Alur pelaporan IKP :
1) Semua staff yang menemukan IKP harus membuat laporan IKP Form
ada di kantor pelayanan jika kejadian tersebut di bagian Yanmed dan
Jangmed, jika kejadian tersebut di bagian Umum, Tata Usaha dan
Keuangan maka form ada di kantor KaSubBag Umum
2) Waktu pelaporan 2x24 jam kecuali KTD dan Sentinel harus segera
dilaporkan pada saat itu juga ke Champion
3) Tim IKP akan memberi skor laporan tersebut, jika grading laporan
tersebut Biru dan Hijau cukup dilkukan investigasi sederhana, jika
grading laporan tersebut berwarna Kuning dan Merah maka
dilakukan RCA (Root Cause Analysis)
4) Jika KTD dan Sentinel wajib dilakukan RCA

5) Alur dalam pembuatan RCA :

(a.) Tim IKP membuat undangan untuk semua pihak yang terlibat
(b.) Pemaparan kronologis

(c.) Membuat fishbone untuk mencari akar masalah dengan rumus

1H+5W
(d.) Setelah ditemukan akar masalahnya, maka dilakukan perbaikan
perubahan kebijakan / pengadaan kebijakan yang baru

 Manajemen Resiko
1) Manajemen Resiko PMKP merupakan imajinasi atau angan-angan
untuk mengenali prosedur yang bisa menyebabkan kejadian IKP
melalui FMEA
2) FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) merupakan analisa masalah
yang mungkin akan terjadi pada prosedur yang mengakibatkan IKP
3) FMEA dibuat dari analisa laporan IKP tahun sebelumnya agar tidak
terjadi IKP di tahun berikutnya

17
Buku Akreditasi
MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Fokus Area MFK
1. Keselamatan dan Keamanan

 Keselamatan dan keamanan bagi seluruh pasien, kelurga pasien, pengunjung,

tamu dan karyawan RSMD

 K3RS adalah Keselamatan dan Kesehtan Karyawan Rumah Sakit

 Ketua : dr. Luthfi

 Alur K3RS (Baca SPO di ruangan masing-masing)

 Pajanan MFK :

 Jika terkena papara B3 contoh tangan terkena perihidrol(H2O2), mata

terkena bayclean atau gigazyme

 Saat mengoplos obat terkena jarum (jarum suntik belum terkena pasien)

2. Bahan berbahaya dan beracun (B3 dan Limbahnya)

 Daftar B3 lihat di unit masing-masing

 Pembuangan limbah B3 cair di IPAL

 Pembuangan limbah B3 padat di TPS B3 dan bekerjasama dengan PT. PRIA untuk
pembuangan akhir

 Limbah umum dibuang di TPS Umum

 B3 ditandai dengan label B3 (stiker)

3. Sistem Proteksi Kebakaran

 RSMD memiliki 2 sistem proteksi kebakaran (APAR, Hydrant)

 APAR di RSMD ada 2 jenis yaitu Powder(untuk berkas/dokumen) dan CF21(untuk

alat medis dan alat elektronik)

4. Penanggulangan Bencana

 Potensi bencana di RSMD ada 2 yaitu Gempa Bumi dan Kebakaran

 Salah satu proteksi Gempa Bumi di RSMD adalah adanya Titik Kumpul dan jalur
evaluasi

 Kebakaran bisa dicegah dengan Kawasan bebas asap rokok dan tim code red

18
Buku Akreditasi
5. Peralatan Medis

 Uji fungsi diperuntukkan untuk alat baru yang kurang dari 1 tahun

 Monitoring berkala oleh bagian UPS RS

 Kalibrasi dilakukan 1 tahun sekali oleh BPFK/SMS

6. Sitem Utilitas

 Listrik (PLN dan Genset kapasitas 250kva)

Ketika lampu mati maka waktu yang dibutuhkan untuk pergantian PLN ke
genset adalah kurang dari 1 menit

 Air (PDAM dan Sumber Sira)

 Telfon (Telkom)

PKPO (PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT)

1. Pengorganisasian

 Di dalam rumah sakit untuk menyelaraskan obat-obatan maka harus dibentuk

KFT (Komite Farmasi Terapi)

 Ketua KFT : dr. Andi, Sp. PD

 Salah satu tugas utama KFT adalah membuat Formularium

 KFT juga menangani jika terjadi reaksi aleri obat

2. Seleksi dan pengadaan

 Pengadaan obat bekerja sama dengan PBF (Pabrik Besar Farmasi) yang sudah
MOU dengan rumah sakit

 Semua staff farmasi wajib tahu semua PBF yang bekerja sama dengan RSMD

3. Penyimpanan

 Obat narkotik disimpan di lemari khusus dengan 2 pintu yang terkunci dan kunci
tersebut dipegang oleh 2 Apoteker yang berbeda

19
Buku Akreditasi
4. Peresepan dan Penyalinan

 Yang berhak menulis resep obat adalah Dokter

 Setiap pasien baru baik yang membawa obat untuk pasien rawat inap harus
dilakukan rekonsiliasi obat, tujuannya adalah biar dosis tidak double atau sesuai
dengan perintah dokter.

 Rekonsiliasi obat dilakukan olek apoteker waktu melakukan asesmen ulang pada
pasien rawat inap.

 Di dalam penulisan resep harus ada nama dokter, nama obat dan dosisnya,
identitas pasien, tanggal peresepan, BB pasien untuk anak, paraf dokter. Jika
obat narkotik wajib ditambahkan SIP dokter.

5. Persiapan dan penyerahan

 Yang berhak untuk melakukan pengoplosan obat adalah apoteker (prawat/bidan

boleh jika sudah melakukan pelatihan dan terdokumentasikan dalam RKK)

 Apoteker harus melakukan telaah resep tujuannya untuk menyesuaikan dengan

formularium yang ada di RSMD.

 Penyaluran dari farmasi ke unit menggunakan system UDD (Unit Dose

Dispensing)

 Dari unit ke pasien menggunakan sistm ODD (One Dose Daily)

6. Pemberian (Administrasi) Obat

 Setiap keluar obat narkotik atau high alert harus dilakukan double check di
farmasi

7. Pemantauan atau monitor

 Setiap ada reaksi obat harus dilaporkan ke apoteker

20
Buku Akreditasi
TKRS (TATA KELOLA RUMAH SAKIT)
 Pemilik RSMD adalah PT GRAHA MITRA DELIMA yang diwakili oleh Direktur PT

 Hubungan antara pemilik dan Rumah Sakit tertuang dalam HBL (Hospital by
Laws)

 Hubungan antara direksi dan tenaga medis tertuang dalam MSBL (Medical Staf
by Laws)

 Hubungan antara direksi dengan perawat tertuang dalam NSBL (Nursing Staf by
Laws)

 Struktur organisasi rumah sakit

 Hafalkan struktur unit masing-masing

 Budaya keselamatan pasien diatur dibawah Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit

 Yang perlu dilaporkan pada komite etik dan hukum rumah sakit adalah tentang
budaya keseamatan contohnya pada saat dinas ada perawat yang membully
perawat lain di depan temannya atau di depan pasien, ketika ada dokter marah-
marah kepada petugas kesehatan di depan keluarga/pasien.

 Renstra dibuat 5 tahun sekali yang disetujui oleh direktur PT.

 Kinerja direktur rumah sakit di evaluasi oleh direktur PT, kinerja direktur PT di
evaluasi saat RUPS (rapat umum pemegang saham)

KKS (KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF)

 Alur rekruitmen karyawan baru
1) Menerima info lowongan via sosmed, teman, saudara
2) Membuat lamaran pekerjaan yang ditujukan kepada direktur rumah
sakit
3) Pemanggilan untuk dilakukan seleksi antara lain : tes tulis,
wawancara dan keterampilan
4) Pengumuman hasil seleksi rekruitmen di tempelkan di mading/papan
pengumuman Rumah sakit dan via telepon
5) Pemanggilan untuk dilakukan tes kesehatan, dan orientasi

6) Orientasi dibagi menjadi 2, yaitu: orientasi umum dan orientasi

khusus
7) Orientasi umum dilakukan selama 7 hari/1 minggu meliputi, orientasi
ke seluruh unit
8) Setiap karyawan baru diberikan materi tentang akreditasi

21
Buku Akreditasi
9) Orientasi khusus dilakukan selama 3 bulan sesuai dengan
penempatannya
10) Bukti bahwa anda sebagai karyawan di RSMD adalah SK direktur
tentang karyawan magang/kontrak
11) Saat orientasi khusus 3 bulan bagi tenaga paramedis (perawat,
bidan, apoteker, asisten apoteker, nutrisionis, radiografer,
fisioterapis, analis, penata anastesi) maka wajib dilakukan
kredensialing
12) Alur kredensial lihat di unit masing-masing

13) Untuk rekredensial dilakukan :

(a.) Masa berlaku SPKK berakhir (3 tahun)

(b.) Karena rolling antar unit

(c.) Penambahan kompetensi karena mengikuti pelatihan

(d.) Semua kejadian terhadap karyawan yang menimbulkan cacat

permanen
14) Alur rekredensial lihat di unit masing-masing

15) Setelah orientasi khusus dilakukan evaluasi oleh karu/kaur/koor dan

kasubbag, wadir, kepegawaian dan asesor internal.

16) Jika diterima maka akan diberikan kontrak kerja 1 tahun

17) Dalam masa kerja 1 tahun tersebut karyawan harus melakukan
pelatihan minimal 20 jam baik internal maupun eksternal.
18) Untuk staf karyawan baru kecuali tenaga paramedis dilakukan
sumpah oleh direktur rumah sakit yang disaksikan oleh rohaniawan
sesuai agama masing-masing
19) Setelah 1 tahun masa kerja dilakukan evaluasi sama seperti diatas

20) Setelah dinyatakan lulus evaluasi maka akan dilanjutkan kontrak

tetap
21) Evaluasi rutin tahunan dilakukan baik kepada karyawan kontrak
maupun tetap
22) Perbaharuan CV dilakukan setiap tahun yaitu setiap tanggal 15
Desember

23) Tes kesehatan dilakukan setiap tahun bagi semua karyawan

24) Khusus untuk tenaga gizi dilakukan rectal swab setiap 6 bulan sekali

25) Refresh BLS, PPI, PMKP dilakukan setiap 1 tahun sekali

22
Buku Akreditasi
 SO Komite Keperawatan
Ka. Komper : Haris Sulthoni, Amd. Kep

Sekertaris : Ine Kristyawati, Amd. Kep

Ka. Sub. Kredensial : Dewinta Cahyanti, Amd. Kep

Ka. Sub. Mutu : Riza Sony Indrawan, Amd. Kep

Ka. Sub. Etik Disiplin : Hadori, Amd. Kep

 SO Panitia Profesi kesehatan lain

Ka. Panitia : Desy Dian Natalia, S.Farm., Apt

Sekertaris : Fitriatul Mufarokha , Amd.Gz

Ka. Sub. Kredensial : Julaika Cikita Agustin, S.ST

Ka. Sub. Mutu : Nurul Farikah, Amd. AK

Ka. Sub. Etik Disiplin : Yuni Ermawati, Amd. Keb

23
Buku Akreditasi
MEDIS
AP (ASESMEN PASIEN)
Fokus area

1. Asesmen Pasien
2. Pelayanan laboraturium

3. Pelayanan radiologi

1. Asesmen Pasien

 Asesmen pasien dibagi menjadi 2, yaitu: asesmen awal dan asesmen ulang

 Asesmen awal dibagi menjadi 2, yaitu asesmen awal medis dan asesmen
keperawatan

 Asesmen awal medis dilakukan di IGD, IRJ dan IRNA

 Asesmen awal pasien IRJ dilakukan untuk seluruh pasien baru RJ dan pasien
lama diperbarui dalam waktu 3 bulan untuk penyakit kronis dan 1 bulan untuk
penyakit akut

 Asesmen awal di IGD meliputi:

 Asesmen medis dilakukan oleh dokter

 Asesmen Nyeri

 Asesmen Keperawatan

 Asesmen Resiko jatuh dilakukan oleh perawat/bidan

 Asesmen Gizi

 Asesmen awal medis dan keperawaatan rawat inap dilakukan maksimal 1x24
jam

 Asesmen ulang dilakukan oleh semua PPA di CPPT

 Penulisan di CPPT bagi nutrisionis menggunakan ADIME yang lainnya SOAP

 Asesmen ulang oleh perawat/bidan dilakukan 1x per shift atau jika ada
perubahan kondisi pasien

 Asesmen ulang oleh PPA lainnya dilakukan 1x sehari

 Asesmen ulang resiko jatuh dan nyeri dilakukan setiap perpindahan pasien antar
unit

 Asesmen nyeri menggunakan alat bantu seperti:

Asesmen nyeri :

24
Buku Akreditasi
 NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale) digunakan pada neonatus / bayi 0-1
bulan

 FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) digunakan untuk anak usia <
3 tahun / anak dengan gangguan kognitif

 Wong Baker FACES Pain Scale digunakan untuk pasien dewasa dan anak >
3 tahun yang tidak dapat menggambarkan nyeri dengan angka

 Numeric rating scale digunakan untuk pasien dewasa dan anak > 9 tahun

 COMFORT scale digunakan untuk pasien bayi, anak dan dewasa di ruang
IKO, ICU dan IRNA yang tidak dapat dinilai menggunakan numeric / wong
baker scale
Asesmen ulang nyeri dilakukan :

 Setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien

 1 jam setelah tatalaksana nyeri, 4 jam pada pasien yang menjalani

prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien dan sebelum pasien
pulang

 Pasien yang mengalami nyeri jantung lakukan asesmen ulang setiap 5

menit setelah pemberian obat-obatan IV

 Pada nyeri akut atau kronik, lakukan tiap 30 menit sampai 1 jam setelah
pemberian obat nyeri

 Asesmen nyeri menggunakan metode OPQRSTUV

 O : onset adalah waktu kejadian nyeri

 P : Provocation adalah pencetus

 Q : Quality adalah kualitas nyeri

 R : region adalah lokasi nyeri

 S : Severity adalah tingkat keparahan nyeri

 T : Treatmeant adalah usaha untuk meredakan nyeri

 U : Understanding adalah bagaimana persepsi nyeri

 V : Value adalah tujuan dan harapan

 Asesmen ulang gizi dilakukan jika nilai gizi di asesmen awal lebih dari 2

 Asesmen awal di RSMD menurut kategori pasiennya dibedakan menjadi :

maternal, dewasa, anak/neo

 Asesmen awal dilakukan dengan metode IAR (Informasi, Analisis, Rencana)

25
Buku Akreditasi
 Isi minimal di asemen awal meliputi : status fisik, psikososial-spiritual, ekonomi,
riwayat kesehatan,riwayat alergi, nyeri, resiko jatuh, asesmen fungsional, resiko
nutrisional, kebutuhan edukasi, discharge planning
2. Pelayanan Laboratorium dan Radiologi

 Harus tersedia 24 jam

 Ada MOU dengan pihak ketiga

 Harus ada program kendali mutu

 Semua petugas laboratorium melakukan pelaporan hasil laboratorium kritis

kepada dokter jaga IGD/ruangan, perawat atau bidan kurang dari 30 menit

 Pemeriksaan Laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan

tertulis disertai dengan ringkasan klinis

 Setiap hasil Laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal dan dievaluasi
satu tahun sekali

 Penyediaan dan pelayanan darah bekerja sama dengan PMI Kepanjen

 Segala bentuk pemberian darah dan produk darah harus mendapatkan

persetujuan pasien dan keluarga pasien

 Harus ada sertifikat kelayakan alat (uji fungsi/kalibrasi)

 Monev pelayanan

 Program manajemen resiko

 Pengendalian paparan aerosol

 Jas laborat, eyewasher dan dekontaminasi

 Almari biosafety

 Pengelolaan bahan berbahaya disertai MSDS

 Prosedur pengumpulan transport penanganan spesimen secara aman

 Pelatihan

 Pelayanan darah di RSMD meliputi permintaan darah dan distribusi darah

 Pelayanan darah di RSMD meliputi permintaan darah dan distribusi darah

 Semua pemeriksaan dan tindakan yang menggunakan bahan kontras radiografi

guna kepentingan dalam menegakkan diagnosa dapat dilakukan setelah
melengkapi dengan surat persetujuan pasien ( informed consent )

 Pelayanan radiologi menetapkan dosis maksimum radiasi untuk setiap

pemeriksaan.

26
Buku Akreditasi
 Pemeriksaan di Instalasi radiologi selesai sesuai dengan kerangka waktu yang di
tetapkan

 Pelayanan Pemeriksaan di Instalasi radiologi CITO selesai dalam waktu 30 menit

 Hasil radiologi yang dikonsulkan atau hasil kritis harus sudah di baca maksimal
10 menit setelah pasien diperiksa

ARK (AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN)

FOKUS AREA

1. Skrining

2. Admisi
3. Kesinambungan pelayanan

4. Discharge planning

5. Rujukan

6. Transportasi

1. Skrining

 Skrinning pasien bertujuan untuk menetapkan bahwa pasien tersebut bisa atau
tidak dilakukan perawatan di RSMD

 Skrining dibedakan menjadi 2 macam: skrining di luar dan di dalam rumah sakit

 Skrining di luar melalui telepon, tempat perujuk atau rumah pasien, dan
ambulan

 Skrining di dalam melalui pendaftaran, keamanan, IGD, IRNA

 Skrining IGD menggunakan TRIAGE metode ESI

 Skrining rawat inap bertujuan untuk perawatan secara paliatif, preventif, kuratif
atau rehabilitatif

 Prefentif
1) Pasien yang masuk dalam kategori pasien resiko jatuh

2) Pasien yang masuk dalam kategori kelompok beresiko

3) Pasein yang membutuhkan pemeriksaaan secara berkala (pasien ibu

hamil, bayi, dll)
4) Pasien yang membutuhkan imunisasi

 Paliatif

1) Pasien yang didiagnosis penyakit kronis

2) Pasien yang dalam tahap terminal

 Kuratif

27
Buku Akreditasi
1) Pasien yang memerlukan perawatan orang sakit sebagai tindak lanjut
perawatan dari puskesmas dan rumah sakit sampai pasien
dinyatakan sembuh dan mencegah terjadinya komplikasi.
2) Pasien penderita TB

3) Pasien yang memerlukan erawatan ibu hamil dengan kondisi

patologis di rumah, ibu bersalin dan nifas
4) Pasien yang memerlukan perawatan payudara, perawatan luka

5) Pasien yang memerlukan perawatan tali pusat bayi baru lahir

 Rehabilitative
1) Pasien yang memerlukanlatihan fisik bagi yang mengalami gangguan
fisik seperti, patah tulang, kelainan bawaan
2) Pasien yang memerlukan latihan fisik tertentu bagi penderita
penyakit tertentu misalnya, TBC (latihan nafas dan batuk), Stroke
(fisioterapi).
3) Pasien yang telah mendapatkan perawatan rehabilitasi medic
sebelumnya

 Skrining pendaftaran dan keamanan untuk mengarahkan pasien ke IRJ atau IGD
2. Admisi

 Pendaftaran pasien IRJ dan pasien IRNA (alur pendaftaran lihat di unit)
3. Kesinambungan pelayanan

 Komunikasi antar PPA dilakukan di Form CPPT

 Untuk menjembatani dengan PPA harus dibentuk MPP (Manajer Pelayanan

Pasien)

 MPP di RSMD adalah Umi Khoirun Nisak, Amd. Kep

 13 kriteria pasien yang dilayani MPP antara lain:

 Usia (lansia > 55 thn)

 Pasien dengan kognitif terbatas (pendidikan SD atau tidak sekolah, pasien

RM)

28
Buku Akreditasi
 Pasien dengan resiko tinggi (remaja, obstetric/ maternitas, geriatric, pasien
dengan kebutuhan untuk perencanaan pemulangan pasien, sakit terminal
atau menghadapi kematian, pasien dengan sakit kronik atau nyeri, pasien
dengan gangguan emosional atau psikiatris, pasien kecanduan obat
terlarang atau alcohol, korban kekerasan atau kesewenangan, pasien
dengan penyakit menular atau insfeksius, pasien dengan imonologi
terganggu)

 Potensi complain tinggi (pasien complain > 2 kali dalam sekali waktu
perawatan)

 Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, pasien tahap terminal

 Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL(ACTIVITY DIALY LIVING)

yang tinggi.

 Pasien dengan riwayat pengguanaan peralatan medis yang lalu

 Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial
seperti terlantar, tinggal sendiri, narkoba.

 Sering masuk IGD, readmisi rumah sakit

 Perkiraan asuhan dengan baiaya tinggi

 Kemungkinan system pembiayaan yang kompleks, adanya masalah

financial

 Kasus yang melebihi rata-rata lama pasien dirawat

 Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting/beresiko atau

yang membutuhkan kontinuitas pelayanan

4. Discharge planning

 Dibuat saat melakukan asesmen pasien rawat inap

 Dischare planning dibuat atas rekomendasi dari MPP

 10 kriteria yang di dischare planning:

 usia di atas 70 tahun

 multiple diagnosis dan risiko kematian yang tinggi

 keterbatasan mobilitas fisik

 keterbatasan kemampuan merawat diri, penurunan status kognisi

 risiko terjadinya cidera

 tuna wisma dan fakir miskin

29
Buku Akreditasi
 menderita penyakit kronis, antisipasi perawatan jangka panjang pada
penyakit stroke, pasien DM baru, TBC paru

 gangguan penyalahgunaan zat/obat

 riwayat sering menggunakan fasilitas emergensi seperti asma, alergi.

 Discharge planning juga diindikasikan pada pasien yang berada pada

perawatan khusus seperti nursing home atau pusat rehabilitasi. Selain itu
juga perlu dipertimbangkan kondisi sosial ekonomi serta lingkungan pasien
seperti kemampuan anggota keluarga untuk merawat serta fasilitas
lingkungan yang sesuai dengan kondisi pasien

 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang komplek atau
diagnosis yang komplek dibuat catatan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
dan tersedia untuk PPA.

 Kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompklek atau diagnosis
yang komplek:
1) Pasien yang di rawat lebih dari 1 dokter

2) Pasien yang di diagnosis lebih dari 2 penyakit

3) Pasien dengan diagnose kronis ( DM Tipe 2, HF, Stroke, dll)

4) Pasien dengan readmisi rumah sakit sering lebih dari 2x

 Kriteria asuhan yang komplek:

1) Pasien yang membutuhkan bantuan ADL tinggi

2) Pasien yang menggunakan alat bantu (kateter, NGT, kruck dll)

3) Pasien yang membutuhkan rehab medic

4) Pasien post OP dengan komplikasi

5) Pasien DM dengan luka gangrene

6) Pasien stroke dengan dekubitus

7) Pasien yang membutuhkan pengobatan jangka panjang ( TB)

8) Semua pasien dengan diagnosis yang komplek

30
Buku Akreditasi
5. Rujukan

 Ada 3 tahap dalam proses rujukan :

 Persetujuan dan mencari tempat rujukan oleh petugas

 Observasi saat merujuk di ambulan

 Serah terima pasien yang dirujuk

 Derajat Tranfer

6. Transportasi

 Syarat transportasi

 Driver (mengikuti pelatihan BLS, angkat angkut, memiliki SIM, memiliki

kestabilan emosi dan sehat jasmani rohani)

 Kelengkapan surat dan monitoring berkala/perawatan berkala

 Isi ambulan (obat-obatan emergensi, O2, wastafel, APD, APAR)

 Kebersihan ambulan (dekontaminasi untuk pasien infeksius)

31
Buku Akreditasi
PAP (PELAYANAN ASUHAN PASIEN)
Fokus area:
1. Pelayanan untuk semua pasien

2. Rencana pelayanan

3. Pelayanan resiko tinggi

4. Penyediaan makanan
5. Terapi gizi terintegrasi

6. Pengelolaan rasa nyeri

7. Pelayanan tahap terminal

 Scoring EWS

 NEWS : National Early Warning Scoring  untuk pasien dewasa atau ibu
hamil <20 minggu

 MOEWS: Mate untuk pasien hamil

> 20 minggu dan masa nifas 40 hari

 PEWS : Pediatric Early Warning Scoring  untuk pasien bayi dan anak-
anak

 Jika scoring EWS > 8 maka prosedur yang harus dilakukan petugas kesehatan
adalah

 Aktivasi CODE BLUE

 Lapor DPJP

 Indikasi masuk ICU

Jika tidak ada ruang ICU maka monitoring wajib tiap 15 menit

 Pelayanan resiko tinggi meliputi :

 Pelayanan penyakit menular

1) Harus ditempatkan di Ruang Isolasi

2) Ruang Isolasi harus bertekanan negatif dengan sistem penyaringan

udara partikulasi efisiensi tinggi

 Hemodialisa

 Kemoterapi

 Radioterapi

 Restrain

 Macam-macam restrain :
1) Fisik

32
Buku Akreditasi
2) Mekanik

3) Kimia

4) Psikologis

 Penggunaan restrain harus dilakukan evaluasi setiap :

1) 4 jam untuk dewasa

2) 2 jam untuk remaja

3) 1 jam untuk anak anak

 Penyediaan Makanan dan terapi gizi terintegrasi meliputi :

 Proses Penyelenggaraan Makanan (perencanaan menu, pemesanan diit

pasien, penerimaan bahan makanan, penyimpanan dan penyaluran bahan
makanan mentah, persiapan bahan makanan, pengolahan bahan
makanan, penyimpanan makanan matang, pendistribusian diit pasien,
penarikan alat makanan pasien, pencucian alat makan, pembersihan ruang
pemorsian, monitoring, kontrol alat)

 Pelayanan Gizi Rawat Inap (Skrinning, asesmen menggunakan ADIME)

 Pengelolaan Rasa nyeri

 Asesmen nyeri :
1) NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale) digunakan pada neonatus / bayi 0-
1 bulan
2) FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) digunakan untuk anak
usia < 3 tahun / anak dengan gangguan kognitif
3) Wong Baker FACES Pain Scale digunakan untuk pasien dewasa dan
anak > 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan nyeri dengan
angka
4) Numeric rating scale digunakan untuk pasien dewasa dan anak > 9
tahun
5) COMFORT scale digunakan untuk pasien bayi, anak dan dewasa di
ruang IKO, ICU dan IRNA yang tidak dapat dinilai menggunakan
numeric / wong baker scale

 Asesmen ulang nyeri dilakukan :

1) Setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien

2) 1 jam setelah tatalaksana nyeri, 4 jam pada pasien yang menjalani

prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien dan sebelum pasien
pulang

33
Buku Akreditasi
3) Pasien yang mengalami nyeri jantung lakukan asesmen ulang setiap
5 menit setelah pemberian obat-obatan IV
4) Pada nyeri akut atau kronik, lakukan tiap 30 menit sampai 1 jam
setelah pemberian obat nyeri

 Terminal

 Tanda pasien tahap terminal :

1) Mengantuk, atau tidak respon

2) Disorientasi waktu, tempat dan identitas

3) Penurunan sosialisasi

4) Penurunan intake dan output makanan dan cairan (tidak nafsu

makan)
5) Kehilangan kontrol kandung kemih / usus

6) Urin berwarna gelap

7) Akral dingin terutama tangan dan kaki

8) Terdapat suara nafas, nafas tidak teratur dan dangkal, serta nafas
ireguler
9) Penurunan penglihatan (cenderung melihat ke arah cahaya)
10) Kesulitan mengendalikan rasa sakit

11) Gerakan ekstremitas tak terkendali

 Pengelolaan tahap terminal :

1) BHD (DNR / pencabutan DNR)

2) Edukasi dan informasi

3) Layanan kerohanian
4) Perawatan jenazah (jika pasien meninggal)

PAB (PELAYANAN ANASTESI BEDAH)

Fokus Area :

1. Organisasi dan manajemen

2. Pelayanan sedasi

3. Asuhan pasien anastesi

4. Asuhan pasien bedah

1. Organisasi dan manajemen

 Kualifikasi SDM di kamar operasi :

 Operator bedah

34
Buku Akreditasi
 Dokter anastesi

 Perawat instrumen

 Perawat sirkuler

 Penata Anastesi

 Perawat RR

 Tata laksana kamar operasi :

 Penjadwalan operasi

 Penerimaan dan penyerahan pasien

 Persiapan operasi

 Kerjasama antar disiplin

2. Pelayanan sedasi

 Kriteria sedasi sedang / moderat :

 Pasien memiliki respon terhadap perintah verbal.

 Pasien dapat menjaga patensi jalan nafasnya sendiri.

 Perubahan ringan dari respon ventilasi.

 Fungsi kardiovaskuler masih normal.

 Dapat terjadi gangguan orientasi lingkungan serta motorik ringan sampai

sedang

 Kriteria sedasi dalam / berat :

 Pasien tidak mudah dibangunkan tetapi masih memberikan respon

terhadap stimulasi berupa nyeri.

 Respon ventilasi menurun, tidak dapat menjaga patensi jalan nafasnya.

 Fungsi kardiovaskuler masih baik.

 Membutuhkan alat monitor yang lebih lengkap dari sedasi moderat atau
ringan
3. Asuhan pasien anastesi

 Macam –macam anastesi : lokal, regional, general

 Tujuan dilakukan asesmen pra anastesi :

 Mengetahui masalah saluran pernafasan

 Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi

 Memberikan pelayanan anestesi yang aman berdasar asesmen

pasien,resiko yang di temukan,dan jenis tindakan

35
Buku Akreditasi
 Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan
pemulihan

 Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pascaoperasi

 Kriteria yang digunakan untuk menentukan pemindahan pasien dari ruang

recovery room :

 ALDERT SCORE (pasien dewasa)

 Steward Score (pasien anak-anak)

 Bromage Score (pasien yang dilakukan regional anastesi)

 Jika pasien tersebut dipindah langsung tanpa melalui RR (MISAL : ke ICU ) sesuai
perintah dokter operator / dokter anastesi maka monitoring tetap menggunakan
metode diatas

 Program mutu untuk pelayanan anastesi

 Pelaksanaan asesmen pra anastesi dan pra sedasi

 Proses monitoring status fisiologis pasien

 Monitoring proses pemulihan anastesi

 Konversi tindakan dari lokal / regional ke general

4. Asuhan pasien bedah

 Jenis pelayanan bedah :

 Bedah Minor

 Bedah Mayor

 Bedah Antiseptik

 Bedah Konservatif

 Bedah Radikal

 Jenis pelayanan bedah menurut waktu :

 CITO

 Elektif

 ODC

 Tujuan dilakukan asesmen prabedah :

 Diagnosis penyakit (indikasi operasi/tindakan);

 Resiko dari rencana tindakan operasi;

 Manfaat dari rencana tindakan operasi;

 Kemungkinan komplikasi dan dampak;

36
Buku Akreditasi
 Pilihan operasi atau non-operasi (alternatif) yang tersedia untuk
menangani pasien;

 Jika dibutuhkan darah atau produk darah,sedangkan resiko dan

alternatifnya didiskusikan

 prognosis/kemungkinan-kemungkinan gambaran ke depan yang terjadi

dan rencana pengelolaan pasca bedah

 Program mutu pelayanan bedah meliputi :

 Pelaksanaan asesmen pra bedah

 Penandaan lokasi operasi

 Pelaksanaan ssc

 Pemantauan deskrepansi diagnosis pre dan post operasi

 Asesmen pra anastesi dan pra bedah dilakukan 1x24 jam sebelum pasien operasi
selambat – lambatnya diruang penerimaan

 Kamar operasi dibedakan menjadi 4 zona : zona steril rendah , sedang, tinggi,
sangat tinggi.( petugas kamar operasi harus bisa membedakan 4 zona tersebut)

PROGRAM NASIONAL
1. PONEK ( Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi dan Komprehensif)

 Program PONEK yaitu :

 IMD

 Metode Kangguru

 Rawat Gabung

 ASI Eksklusif

 Stabilisasi kegawat daruratan

 Unit unit yang terkait dengan program ponek : IGD, Kaber, IKO, Perina, ICU, Nifas

2. HIV

 Pelayanan HIV di RSMD hanya sebatas skrining

37
Buku Akreditasi
3. PPRA

 PPRA bertujuan untuk mengendalikan penggunaan antibiotik agar tidak terjadi

resisten

 Instalasi farmasi menerapkan automatic stop order bila permintaan antibiotik

dari dokter tidak sesuai dengan PPRA, dengan terlebih dulu komunikasi dengan
DPJP sebagai upaya untuk mengendalikan dan mengurangi penggunaan
antibiotik yang tidak bijak

4. TB

 Fasilitas yang harus ada di RSMD yaitu poli khusus TB, Pojok Sputum, R. Isolasi

 Obat pencegahan (profilaksis) untuk balita yang aktif TB dirujuk ke RS yang

menyediakan mantoux test

5. GERIATRI

 Pelayanan geriatri di RSMD hanya sebatas pelayanan sederhana ( IRJ saja )

38