Hanya Untuk Diisi Oleh Petugas

Tanggal Pengaduan
Nomor

FORMULIR PENGADUAN

A. IDENTITAS

1 Nama Lengkap

2 Alamat Surat – Menyurat

3 Alamat E-mail (jika ada)

4 Nomor Telepon Aktif

B. POKOK PENGADUAN

1 Nama Terlapor
2 Uraian Pengaduan

3 Pihak-Pihak yang Dapat

 Dimintai Keterangan
4 Dokumen / Alat Bukti

Saya telah membaca semua pertanyaan, jawaban dan pernyataan yang terdapat dalam formulir ini dan
saya memahami isi dari formulir ini sepenuhnya. Saya dengan ini menyatakan bahwa segala informasi
yang saya terangkan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya
menyatakan diri bersedia untuk dipanggil oleh Pengadilan untuk memberikan keterangan sehubungan
dengan laporan pengaduan ini.