SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FADLI AMIR
NIK :
Pekerjaan :
Umur :
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama,
Nama : NASRIAL
NIK : 1807021708590002
Pekerjaan : WIRASWASTA
Umur : 62 Tahun
Alamat : Dusun VI RT/RW 019/010, Desa Muara Gading Mas. Kecamatan
Labuhan
Maringgai, Kabupaten Lampung Timur.
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua,
Kami dengan ini menyatakan dan menerangkan dengan sebenarnya bahwa Pihak
Pertama, pada beberapa tahun yang lalu tepatnya pada Hari Rabu, Tanggal 29 Mei
2013 telah melakukan transaksi jual beli sebidang tanah Peladangan/ Perkebunan
(Sebagaimana Dokumen Surat Keterangan Jual Beli Tanah tertanggal 29 Mei 2013),
kepada Pihak Kedua,
Sebagaimana tanah yang dimaksud adalah tanah yang terletak di Dusun Meneng
Mulya, Kampung Gedung Meneng, Kecamatan Gedung Meneng, Kabupaten Tulang
Bawang, dengan ukuran keseluruhan adalah : 500 M x 200 M (100.000M 2), dan pada
saat ini tanah tersebut telah dipecah menjadi 5 (lima) bidang oleh Pihak Kedua yang
masing masing 5 (lima) bidang tersebut memiliki ukuran; 100 M x 200M (20.000M 2) dan
batas-batas tanah secara keseluruhan tersebut adalah sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : H. Saleh
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Toni P.
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Pak Ila
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Abi
Adapun kepentingan Surat Pernyataan ini, sebagaimana yang akan diterangkan :
1. Bahwa benar pada saat bertransaksi Jual Beli Tanah tersebut saya Fadli Amir
Pihak Pertama selaku Penjual belum melengkapi identitas diri sebagaimana
mestinya,
2. Bahwa, atas kelalaian bersama salah satu dokumen dari 5 (lima) bidang tanah
tersebut belum dibubuhi cap Kepala Kampung Gedung Meneng selaku
mengetahui dokumen Transaksi Jual Beli tersebut,
3. Bahwa untuk melengkapi identitas sebagaimana yang dimaksud pada point 1,
maka saya Fadli Amir Pihak Pertama selaku Penjual melampirkan pada Surat
Pernyataan ini selembar fotocopy KTP,

Halaman 1 dari 2
Surat Pernyataan Bersama tertanggal 11 Oktober 2021
 4. Bahwa untuk menyikapi point ke-2 kami telah berkoordinasi dengan Kepala
Kampung Gedung Meneng untuk kelalaian ini ditindaklanjuti,
5. Bahwa dengan adanya surat pernyataan ini maka semua dokumen yang
berkatian dengan Jual Beli Tanah yang dimaksud di atas benar bahwasannya
Penjual Tanah tersebut adalah Pihak Pertama, dan Pembeli Tanah tersebut
adalah Pihak Kedua.

Demikian Surat Pernyataan Bersama ini dibuat tidak terpisahkan dan merupakan satu
kesatuan dan ditanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa ada
paksaan dari Pihak Manapun dengan sebenar-benarnya serta penuh tanggung jawab,
untuk kepentingan bersama, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Gedung Meneng, 11 Oktober 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

(Nasrial) (Fadli Amir)

Saksi saksi : Mengetahui,

Kepala Kampung Gedung Meneng
1. (……………….)
2. (……………….)
3. (……………….)
4. (……………….)
(……………………………………)

Halaman 2 dari 2
Surat Pernyataan Bersama tertanggal 11 Oktober 2021