FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : Triwulan :
Sekolah : Tahun :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

Nama JANUARI FEBRUARI MARET

No. Remaja NIK
Putri I II III IV V I II III IV V I II
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan:
Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan angka nol (0) jika remaja putri mendapat tetapi tidak minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
atau tidak menerima TTD karena tidak masuk dalam rentang umur 12-18 tahun
Catatan :
 Jumlah TTD
MARET minggu didapat Jumlah TTD APRIL MEI JUNI
yang dilalui diminum
III IV V dari Januari (kode (kode 1) I II III IV V I II III IV V I
(16) (17) (18) (19) 1+kode
(20) 0) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32)
 Jumlah TTD
JUNI minggu didapat Jumlah TTD JULI AGUSTUS
yang dilalui diminum
II III IV V dari Januari (kode (kode 1) I II III IV V I II III IV
(33) (34) (35) (36) (37) 1+kode
(38) 0) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48)
 minggu Jumlah TTD
GUSTUS SEPTEMBER yang dilalui didapat Jumlah TTD OKTOBER NOVEMBER
diminum
V I II III IV V dari Januari (kode (kode 1) I II III IV V I II
(49) (50) (51) (52) (53) (54) -
(55) 1+kode
(56) 0) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64)
 Jumlah TTD
NOVEMBER DESEMBER minggu didapat Jumlah TTD
yang dilalui diminum
III IV V I II III IV V dari Januari (kode (kode 1)
(65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) 1+kode
(74) 0) (75)
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 T

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Nama TTD % TTD %
No Remaja NIK Minggu Minggu
didapat (kolom diminum (kolom
Putri (kolom 19 (kolom 37
pada form (kolom 20 (5)/kolom (kolom 21 (7)/kolom pada form
kelas) pada form (4)*100%) pada form (4)*100%) kelas)
kelas) kelas)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan:
Kolom Jumlah Minggu diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada TW tersebut
Kolom Jumlah TTD yang didapat diisi dengan jumlah TTD yang didapat dan diminum (kode 1) + jumlah TTD yang didapat tetap
Kolom Jumlah TTD yang diminum diisi dengan jumlah TTD yang didapat dan diminum (kode 1)
Kolom Persentase TTD didapat (%) diisi dengan persentase jumlah tablet didapat terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Catatan :
 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 T
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
TTD % TTD % Minggu TTD % TTD % Minggu
didapat (kolom diminum (kolom didapat (kolom diminum (kolom
(kolom 55 (kolom 56 (15)/kolom (kolom 57 (17)/kolom (kolom 73
(kolom 38 (10)/kolom (kolom 39 (12)/kolom pada form pada form
pada form (9)*100%) pada form (9)*100%) kelas) pada form (14)*100%) pada form (14)*100%) kelas)
kelas) kelas) kelas) kelas)
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Catatan stok:
TW tersebut 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
ah TTD yang didapat tetapi tidak diminum (kode 0) 2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
minggu 4. Jumlah TTD yang dipakai
h minggu 5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 4
Jumlah Jumlah
TTD % TTD %
didapat (kolom diminum (kolom
(kolom 74 (20)/kolom (kolom 75 (22)/kolom
pada form (19)*100%) pada form (19)*100%)
kelas) kelas)
(20) (21) (22) (23)

: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina : Triwulan

Kabupaten/Kota : Tahun

TW 1
No. Nama Sekolah Jumlah Jumlah mendapat TTD (kolom 6 form Jumlah Minum TTD (kolom 8 form 1
Siswi 1 pusk) pusk)
≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Puskesmas

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, ≥81) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut

Catatan :
 :
:

TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
um TTD (kolom 8 form 1 Jumlah mendapat TTD (kolom 11 form Jumlah Minum TTD (kolom 13 form 1 Jumlah mendapat TTD (kolom 16 form
pusk) 1 pusk) pusk) 1 pusk)
≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

Catatan stok:
8 tahun 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
4. Jumlah TTD yang dipakai
5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
apat TTD (kolom 16 form Jumlah Minum TTD (kolom 18 form 1 Jumlah mendapat TTD (kolom 21 form Jumlah Minum TTD (kolom 23 form 1
1 pusk) pusk) 1 pusk) pusk)
≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

D Sisa bulan lalu : tablet

D yang diterima : tablet
tal stok : tablet
D yang dipakai : tablet
D Sisa : tablet
m TTD (kolom 23 form 1
pusk)
≥ 81%

Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.