Anda di halaman 1dari 32

Petujuk pengisian

1. Sebagian sel diisi dengan menggunakan pilihan yang terlah disediakan, kecuali pada pengisian kolom tanggal
2. Terdapat pilihan isian dengan menggunakan daftar yang muncul pada masing-masing sel
3. Di kolom hasil TPT akan muncul tanda sel berwarna kuning, yang artinya hasil dapat diisi bila ODHIV tidak menyelesaikan TP
4. Pengisian data dimulai dari baris (row) 7
5. Untuk menambah data, letakkan kursor kosong dibawah sel yang telah diisi.
6. Pengisian hasil TPT = Lengkap, diisi di bulan pengambilan obat terakhir, setelah mendapatkan konfirmasi bila ODHIV telah m
7. Diisi semua ODHIV yang ada di layanan (baik meninggal maupun on ARV maupun LFU)
Untuk ODHIV yang meninggal, entry kan pada TPT statusnya meninggal
kolom tanggal

ODHIV tidak menyelesaikan TPT kaena gagal, meninggal, atau LTFU

konfirmasi bila ODHIV telah meminum obat dosis terakhir yang diberikan
Tahun
Faskes

Tipe Hasil kaji status/skrining


ART
No Nama ODHIV NIK ODHIV TBC
dlm tw ini

(1) (2) (3) (4) (1-1) (1-2)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Januari
Tanggal memulai TPT

Diagnosis Tgl memulai hari bulan


Hasil pemeriksaan TCM Status TPT tahun (dlm
TBC OAT (dlm (dlm
angka)
angka) angka)

(1-3) (1-4) (1-5) (1-6) (1-7) (1-8) (1-9)


Pengambil
Tipe ODHIV, frekuensi Hasil kaji status/skrining
an TPT bln Hasil TPT ART
pemberian dan jenis TPT TBC
ke

(1-10) (1-11) (1-12) (2-1) (2-2)


Februari
Tanggal memulai TPT
Tgl
Diagnosis Status hari bulan tahun
Hasil pemeriksaan TCM memulai
TBC TPT (dlm (dlm (dlm
OAT
angka) angka) angka)

(2-3) (2-4) (2-5) (2-6) (2-7) (2-8) (2-9)


Pengambi
Tipe ODHIV, frekuensi Hasil kaji
lan TPT Hasil TPT ART
pemberian dan jenis TPT status/skrining TBC
bln ke

(2-10) (2-11) (2-12) (3-1) (3-2)


Maret
Tanggal memulai TPT

Hasil pemeriksaan Diagnosis Tgl memulai Status hari bulan tahun


TCM TBC OAT TPT (dlm (dlm (dlm
angka) angka) angka)

(3-3) (3-4) (3-5) (3-6) (3-7) (3-8) (3-9)


Pengambi
Tipe ODHIV, frekuensi
lan TPT Hasil TPT
pemberian dan jenis TPT
bln ke

(3-10) (3-11) (3-12)

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Tahun
Faskes

Tipe Hasil kaji status/skrining


ART
No Nama ODHIV NIK ODHIV TBC
dlm tw ini

(1) (2) (3) (4) (1-1) (1-2)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
April
Tanggal memulai TPT

Diagnosis Tgl memulai hari bulan


Hasil pemeriksaan TCM Status TPT tahun (dlm
TBC OAT (dlm (dlm
angka)
angka) angka)

(1-3) (1-4) (1-5) (1-6) (1-7) (1-8) (1-9)


Pengambil
Tipe ODHIV, frekuensi Hasil kaji status/skrining
an TPT bln Hasil TPT ART
pemberian dan jenis TPT TBC
ke

(1-10) (1-11) (1-12) (2-1) (2-2)


Mei
Tanggal memulai TPT
Tgl
Diagnosis Status hari bulan tahun
Hasil pemeriksaan TCM memulai
TBC TPT (dlm (dlm (dlm
OAT
angka) angka) angka)

(2-3) (2-4) (2-5) (2-6) (2-7) (2-8) (2-9)


Pengambi
Tipe ODHIV, frekuensi Hasil kaji
lan TPT Hasil TPT ART
pemberian dan jenis TPT status/skrining TBC
bln ke

(2-10) (2-11) (2-12) (3-1) (3-2)


Juni
Tanggal memulai TPT

Hasil pemeriksaan Diagnosis Tgl memulai Status hari bulan tahun


TCM TBC OAT TPT (dlm (dlm (dlm
angka) angka) angka)

(3-3) (3-4) (3-5) (3-6) (3-7) (3-8) (3-9)


Pengambi
Tipe ODHIV, frekuensi
lan TPT Hasil TPT
pemberian dan jenis TPT
bln ke

(3-10) (3-11) (3-12)

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Tahun
Faskes

Tipe Hasil kaji status/skrining


ART
No Nama ODHIV NIK ODHIV TBC
dlm tw ini

(1) (2) (3) (4) (1-1) (1-2)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Juli
Tanggal memulai TPT

Diagnosis Tgl memulai hari bulan


Hasil pemeriksaan TCM Status TPT tahun (dlm
TBC OAT (dlm (dlm
angka)
angka) angka)

(1-3) (1-4) (1-5) (1-6) (1-7) (1-8) (1-9)


Pengambil
Tipe ODHIV, frekuensi Hasil kaji status/skrining
an TPT bln Hasil TPT ART
pemberian dan jenis TPT TBC
ke

(1-10) (1-11) (1-12) (2-1) (2-2)


Agustus
Tanggal memulai TPT
Tgl
Diagnosis Status hari bulan tahun
Hasil pemeriksaan TCM memulai
TBC TPT (dlm (dlm (dlm
OAT
angka) angka) angka)

(2-3) (2-4) (2-5) (2-6) (2-7) (2-8) (2-9)


Pengambi
Tipe ODHIV, frekuensi Hasil kaji
lan TPT Hasil TPT ART
pemberian dan jenis TPT status/skrining TBC
bln ke

(2-10) (2-11) (2-12) (3-1) (3-2)


September
Tanggal memulai TPT

Hasil pemeriksaan Diagnosis Tgl memulai Status hari bulan tahun


TCM TBC OAT TPT (dlm (dlm (dlm
angka) angka) angka)

(3-3) (3-4) (3-5) (3-6) (3-7) (3-8) (3-9)


Pengambi
Tipe ODHIV, frekuensi
lan TPT Hasil TPT
pemberian dan jenis TPT
bln ke

(3-10) (3-11) (3-12)

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Tahun
Faskes

Tipe Hasil kaji status/skrining


ART
No Nama ODHIV NIK ODHIV TBC
dlm tw ini

(1) (2) (3) (4) (1-1) (1-2)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Oktober
Tanggal memulai TPT

Diagnosis Tgl memulai hari bulan


Hasil pemeriksaan TCM Status TPT tahun (dlm
TBC OAT (dlm (dlm
angka)
angka) angka)

(1-3) (1-4) (1-5) (1-6) (1-7) (1-8) (1-9)


Pengambil
Tipe ODHIV, frekuensi Hasil kaji status/skrining
an TPT bln Hasil TPT ART
pemberian dan jenis TPT TBC
ke

(1-10) (1-11) (1-12) (2-1) (2-2)


November
Tanggal memulai TPT
Tgl
Diagnosis Status hari bulan tahun
Hasil pemeriksaan TCM memulai
TBC TPT (dlm (dlm (dlm
OAT
angka) angka) angka)

(2-3) (2-4) (2-5) (2-6) (2-7) (2-8) (2-9)


Pengambi
Tipe ODHIV, frekuensi Hasil kaji
lan TPT Hasil TPT ART
pemberian dan jenis TPT status/skrining TBC
bln ke

(2-10) (2-11) (2-12) (3-1) (3-2)


Desember
Tanggal memulai TPT

Hasil pemeriksaan Diagnosis Tgl memulai Status hari bulan tahun


TCM TBC OAT TPT (dlm (dlm (dlm
angka) angka) angka)

(3-3) (3-4) (3-5) (3-6) (3-7) (3-8) (3-9)


Pengambi
Tipe ODHIV, frekuensi
lan TPT Hasil TPT
pemberian dan jenis TPT
bln ke

(3-10) (3-11) (3-12)

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Indikator Utama RAN TW1 TW2
Persentase pemberian TPT pada ODHIV
Jumlah ODHIV yang baru mendapatkan dan dilaporkan memulai TPT 0 0
Jumlah ODHIV baru yang dilaporkan 0 0
Persentase ODHIV yang menyelesaikan TPT
Jumlah ODHIV baru yang menyelesaikan TPT 0 0
Total ODHIV baru yang memulai TPT 0 0

Indikator Prioritas RAN TW1 TW2


Persentase skrining TBC di antara ODHIV baru mulai ART
Jumlah ODHIV baru mulai ART di skrining TBC 0 0
Jumlah ODHIV baru mulai ART 0 0
Persentase ODHIV terduga TBC yang dites dengan alat TCM
Jumlah ODHIV terduga TBC yang mempunyai hasil TCM 0 0
Jumlah ODHIV terduga TBC 0 0
Persentase ODHIV yang terkonfirmasi TBC dan mendapatkan pengobatan TBC
Jumlah ODHIV terkonfirmasi TBC dan menerima pengobatan TBC 0 0
Jumlah ODHIV terkonfirmasi TBC 0 0

Indikator Tambahan TW1 TW2


Persentase pemberian TPT pada ODHIV (baru dan lama)

Jumlah ODHIV yang baru dan lama mendapatkan dan dilaporkan memulai TPT 0 0
Jumlah ODHIV baru dan lama yang dilaporkan 0 0
Persentase ODHIV yang menyelesaikan TPT (baru dan lama)
Jumlah ODHIV baru dan lama yang menyelesaikan TPT 0 0
Total ODHIV baru dan lama yang memulai TPT 0 0
TW3 TW4 Tahun

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

TW3 TW4 Tahun

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

TW3 TW4 Tahun

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

Anda mungkin juga menyukai