FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BEASISWA BUPATI SUKABUMI

A. No. Pendaftaran : …………………………… (diisi oleh petugas)

B. Data Calon Mahasiswa
1. Nama Lengkap * : ........................................................................................................................
2. No. KTP * : ........................................................................................................................
3. No. HP/WA (Aktif) * : ........................................................................................................................
4. Tempat, Tanggal lahir * : ........................................................................................................................
5. Jenis Kelamin * : Laki-laki Perempuan
6. Agama * : ........................................................................................................................
7. Alamat * : ........................................................................................................................
RT/RW * : ........................................................................................................................
Kelurahan/Desa * : ........................................................................................................................
Kecamatan * : ........................................................................................................................
8. Kode Pos : ........................................................................................................................
9. Asal Sekolah : ........................................................................................................................
10. Tahun Lulus : ........................................................................................................................
11. Kerja : Ya, di ………………………………………….. Tidak
C. Data Orang Tua
1. Nama Ibu * : ........................................................................................................................
2. Nama Ayah : ........................................................................................................................
3. Pekerjaan Ibu : ........................................................................................................................
4. Pekerjaan Ayah : ........................................................................................................................
D. Syarat Lampiran Pendaftaran *
1. Ft. Copy KTP 4. Pas Foto bg. merah 3x4 (4 lbr)
2. Ft. Copy Kartu Keluarga 5. Ft. Copy Akte Kelahiran
3. Ft. Copy Ijazah Terakhir (Legaliris) /Surat Ket. Lulus 6. SKCK Asli Dari Polsek/Polres

Catatan :
1. Pemilihan program studi akan dilakukan setelah peserta lolos seleksi
2. Tanggal test seleksi 27 Juni 2022 (waktu dan tempat akan diinformasikan oleh petugas)

Sukabumi, …………………………..
Petugas, Calon Mahasiswa

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*) Wajib diisi/Dilengkapi