LAPORAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV
TAHUN 2019
 LAPORAN CAKUPAN RUMAH SEHAT
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV
Tabel 1

NO DESA JUMLAH PENDUDUK JUMLAH KK JUMLAH RUMAH JUMLAH KK DI IKL % RUMAH DI IKL JUMLAH RUMAH % RUMAH SEHAT
JUMLAH RUMAH DI SEHAT
IKL
1 2 3 4 5 6 7 8 = (6:4) X 100 9 10 = (9:6) X 100

1 CIGEULIS 3,232 902 758 7.21 83.08

65 65 54
2 TARUNANAGARA 3,347 874 695 6.29 72.73
55 55 40
3 KARYABUANA 4,797 1,211 1,112 5.37 73.85
65 65 48
4 CISEUREUHEUN 4,285 1,097 915 5.47 83.33
60 60 50
5 SINARJAYA 3,449 792 792 7.58 76.67
60 60 46
6 KATUMBIRI 2,750 760 623 7.24 81.82
55 55 45
7 WARINGINJAYA 5,554 1,468 1,084 4.77 78.57
70 70 55
8 KARANGBOLONG 3,859 1,046 849 5.74 66.67
60 60 40
9 BANYU ASIH 4,188 1,063 452 4.70 76.00
50 50 38
JUMLAH 9,213 7,280 540 540 5.86 416 77.04

Keterangan : Mengetahui,
Sumber Data : (diisi sesuai dengan sumber data tersebut) Kepala UPT Puskesmas Cigeulis
1. …………………………

( Wahyudin, S.Kep)
Nip.19780706 200701 1 010
 CAKUPAN KELUARGA MENURUT SUMBER AIR MINUM YANG DIGUNAKAN
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV
Tabel 2
SUMBER AIR MINUM KELUARGA YG DI IKL (TIDAK KUMULATIF)
AKSES AIR
NO DESA LEDENG SUMUR BOR / JET SUMUR SUMUR TAK MATA AIR MATA AIR TAK MINUM (JIWA)
AIR KEMASAN AIR ISI ULANG METERAN /PDAM LEDENG ECERAN PUMP TERLINDUNG TERLINDUNG TERLINDUNG TERLINDUNG AIR HUJAN AIR SUNGAI LAINNYA JUMLAH SAM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15=SUM(3:14) 16

1 CIGEULIS - 10 - - 5 5 10 - - - - 65 305
35
2 TARUNANAGARA 1 12 - - 2 10 - - - - - 45 275
20
3 KARYABUANA - 20 - - 5 - 15 - - - - 65 350
25
4 CISEUREUHEUN - 10 - - 2 - 23 - - - - 60 286
25
5 SINARJAYA - - - - 2 - 33 - - - - 60 300
25
6 KATUMBIRI 2 - - - 5 - - - - - - 55 276
48
7 WARINGINJAYA - - - - 3 7 25 - - - - 70 380
35
8 KARANGBOLONG - - - - - - 30 - - - - 60 290
30
9 BANYU ASIH - 15 - - 2 - 10 - - - - 50 276
23
JUMLAH 3 67 - - 26 266 22 146 - - - - 530 2,650

KETERANGAN :
Akses Air Minum adalah jumlah jiwa dalam keluarga yang memakai sumber air minum tersebut Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cigeulis

( Wahyudin, S.Kep)
Nip.19780706 200701 1 010
 LAPORAN SARANA DAN AKSES AIR BERSIH
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV

SARANA AIR BERSIH (TIDAK KUMU

JML KK YG
NO DESA MEMILIKI PDAM SUMUR GALI/SUMUR GALI PLUS
SAB

JML SARANA SARANA DI IKL MS TMS JML SARANA SARANA DI IKL MS TMS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 CIGEULIS 534 - - - - 349 35 25 10

2 TARUNANAGARA 320 - - - - 257 30 20 10
3 KARYABUANA 632 - - - - 362 40 30 10
4 CISEUREUHEUN 324 - - - - 69 25 15 10
5 SINARJAYA 210 - - - - 60 25 16 9
6 KATUMBIRI 321 - - - - 281 48 36 12
7 WARINGINJAYA 436 - - - - 374 35 28 7
8 KARANGBOLONG 632 - - - - 392 30 22 8
9 BANYU ASIH 432 - - - - 258 33 22 11
JUMLAH 3,841 - - - - 2,402 301 214 87
LAPORAN SARANA DAN AKSES AIR BERSIH LAPORAN SARANA DAN AKSES AIR BERSIH
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIGEULIS PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV TRIWULAN IV

SARANA AIR BERSIH (TIDAK KUMULATIF)

NO DESA SR/PP DARI MATA AIR SUMUR BOR / JET PUMP PAH

JML SARANA SARANA DI IKL MS TMS JML SARANA SARANA DI IKL MS TMS JML SARANA

1 2 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 CIGEULIS 160 20 12 8 25 10 10 - 0
2 TARUNANAGARA 50 20 11 9 13 5 4 - 0
3 KARYABUANA 250 10 8 2 20 15 15 - 0
4 CISEUREUHEUN 245 30 23 7 10 5 5 - 0
5 SINARJAYA 145 33 25 8 5 2 2 - 0
6 KATUMBIRI 25 - - - 15 7 5 - 0
7 WARINGINJAYA 56 30 22 8 6 5 3 - 0
8 KARANGBOLONG 235 30 24 6 5 - - - 0
9 BANYU ASIH 167 13 8 5 7 4 4 - 0
JUMLAH 1,333 186 133 53 106 53 48 - -
 LAPORAN SARANA DAN AKSES AIR BERSIH
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV

SARANA AIR BERSIH (TIDAK KUMULATIF)

NO DESA PAH SA ……………

SARANA DI IKL MS TMS JML SARANA SARANA DI IKL MS TMS JML SARANA SARANA DI IKL

1 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 CIGEULIS - - - - - - - - -
2 TARUNANAGARA - - - - - - - - -
3 KARYABUANA - - - - - - - - -
4 CISEUREUHEUN - - - - - - - - -
5 SINARJAYA - - - - - - - - -
6 KATUMBIRI - - - - - - - - -
7 WARINGINJAYA - - - - - - - - -
8 KARANGBOLONG - - - - - - - - -
9 BANYU ASIH - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - -
 LAPORAN SARANA DAN AKSES AIR BERSIH
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV
Tabel 3
SARANA AIR BERSIH (TIDAK KUMULATIF) CAKUPAN DIPERIKSA

JML
…………… SARANA AIR
NO DESA BERSIH JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
(SAB) SAB YG DI JUMLAH KK
IKL SAB YG MS JIWA
MS TMS

1 2 30 31 32 33 34 35 36

1 CIGEULIS - - 534 65 47 325 534

2 TARUNANAGARA - - 320 55 35 280 320
3 KARYABUANA - - 632 65 53 335 632
4 CISEUREUHEUN - - 324 60 43 340 324
5 SINARJAYA - - 210 60 43 325 210
6 KATUMBIRI - - 321 55 41 280 321
7 WARINGINJAYA - - 436 70 53 355 436
8 KARANGBOLONG - - 632 60 46 330 632
9 BANYU ASIH - - 432 50 34 280 432
JUMLAH - - 3,841 540 395 2,850 3,841

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cigeulis

( Wahyudin, S.Kep)

Nip.19780706 200701 1 010

 LAPORAN SARANA SANITASI DASAR
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV

JAMBAN YG DI IKL TIDAK KUMULATIF

LEHER ANGSA PLENGSENGAN

NO DESA JUMLAH JUMLAH KK
SARANA MEMILIKI
JAMBAN JAMBAN JML SARANA JUMLAH KK
YG DI IKL
SARANA DI
IKL MS TMS JML SARANA JUMLAH KK
YG DI IKL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 CIGEULIS 498 498 498 2 - -

48 48 46
2 TARUNANAGARA 131 131 131 3 - -
38 38 35
3 KARYABUANA 265 265 265 2 - -
45 45 43
4 CISEUREUHEUN 504 504 504 2 - -
40 40 38
5 SINARJAYA 111 111 111 3 - -
38 38 35
6 KATUMBIRI 162 162 162 3 - -
35 35 32
7 WARINGINJAYA 645 645 645 4 - -
50 50 46
8 KARANGBOLONG 236 236 236 3 - -
35 35 32
9 BANYU ASIH 225 225 225 1 - -
34 34 33
JUMLAH 2,777 2,777 2,777 363 363 340 23 - -
 LAPORAN SARANA SANITASI DASAR LAPORAN SARANA SANITASI DASAR
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIGEULIS PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV TRIWULAN IV

JAMBAN YG DI IKL TIDAK KUMULATIF

PLENGSENGAN CEMPLUNG/CUBLUK SHARING (KK)

NO DESA
SARANA DI MS TMS JML SARANA JUMLAH KK SARANA DI MS TMS LEHER
IKL YG DI IKL IKL ANGSA

1 2 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 CIGEULIS - - - - - - - - 5

2 TARUNANAGARA - - - - - - - - 2

3 KARYABUANA - - - - - - - - 4

4 CISEUREUHEUN - - - 3

5 SINARJAYA - - - 1

6 KATUMBIRI - - - - - - - - 2

7 WARINGINJAYA - - - 3

8 KARANGBOLONG - - - - - - - - 1

9 BANYU ASIH - - - - - - - - -

JUMLAH - - - - - - - - 21
 LAPORAN SARANA SANITASI DASAR
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV

JAMBAN TEMPAT SAMPAH

SHARING (KK)
NO DESA JUMLAH JUMLAH
JUMLAH KK AKSES PEMAKAI JUMLAH JUMLAH KK
JAMBAN YG YG DI IKL (TDK JAMBAN JAMBAN YG DI TEMPAT MEMILIKI
PLENG- DI IKL (TIDAK KUMULATIF) SEHAT (TIDAK IKL (JIWA) SAMPAH SARANA
SENGAN CEMPLUNG KUMULATIF) KUMULATIF)

1 2 21 22 23 24 25 26 27 28

1 CIGEULIS - - 498 324 - -

54 54
2 TARUNANAGARA - - 131 240 - -
40 40
3 KARYABUANA - - 265 288 - -
48 48
4 CISEUREUHEUN - - 504 300 - -
50 50
5 SINARJAYA - - 111 276 - -
46 46
6 KATUMBIRI - - 162 270 - -
45 45
7 WARINGINJAYA - - 645 330 - -
55 55
8 KARANGBOLONG - - 236 240 - -
40 40
9 BANYU ASIH - - 225 228 - -
38 38
JUMLAH - - 2,777 384 340 2,496 - -
 LAPORAN SARANA SANITASI DASAR
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV
Tabel 4
TEMPAT SAMPAH SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH

NO DESA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

JUMLAH KK
SARANA YG DI SARANA SEHAT MEMILIKI SARANA YG DI SARANA SEHAT
JUMLAH SPAL
IKL (TIDAK (TIDAK SARANA IKL (TIDAK (TIDAK
KUMULATIF) KUMULATIF) KUMULATIF) KUMULATIF)

1 2 29 30 31 32 33 34

1 CIGEULIS - - 456 456 15

54
2 TARUNANAGARA - - 467 467 12
40
3 KARYABUANA - - 654 654 12
48
4 CISEUREUHEUN - - 567 567 10
50
5 SINARJAYA - - 150 150 10
46
6 KATUMBIRI - - 356 356 15
45
7 WARINGINJAYA - - 365 365 13
55
8 KARANGBOLONG - - 378 378 10
40
9 BANYU ASIH - - 345 345 10
38
JUMLAH - - 3,738 3,738 416 107

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cigeulis

( Wahyudin, S.Kep)
Nip.19780706 200701 1 010
 LAPORAN TEMPAT DAN FASILITAS UMUM
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV

STASIUN/TERMINAL TEMPAT IBADAH PASAR & PUSAT PERBELANJAAN HOTEL OBJEK WISATA

NO DESA
JML YANG JML DI IKL JML JML YANG JML DI IKL JML JML YANG JML DI IKL JML JML YANG JML DI IKL JML JML YANG JML DI IKL
ADA SEHAT ADA SEHAT ADA SEHAT ADA SEHAT ADA

1 2 3 4 5 8 9 10 13 14 15 18 19 20 23 24
1 CIGEULIS - - - 9 2 2 - - - - - - - -

2 TARUNANAGARA - - - 22 8 5 - - - - - - - -

3 KARYABUANA - - - 15 5 4 - - - - - - - -

4 CISEUREUHEUN - - - 14 6 4 - - - - - - - -

5 SINARJAYA - - - 12 5 3 - - - - - - - -

6 KATUMBIRI - - - 8 4 2 - - - - - - - -

7 WARINGINJAYA - - - 20 7 4 - - - - - - - -

8 KARANGBOLONG - - - 13 3 2 - - - - - - - -

9 BANYU ASIH - - - 9 3 2 - - - - - - - -

JUMLAH - - - 122 43 28 - - - - - - - -
N TEMPAT DAN FASILITAS UMUM
SPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV
Tabel 5

OBJEK WISATA SARANA OLAH RAGA ……… JUMLAH TTU

JML JML YANG JML DI IKL JML JML YANG JML DI IKL JML JML SELURUH JML DI IKL JML
SEHAT ADA SEHAT ADA SEHAT NYA SEHAT

25 23 24 25 23 24 25 28 29 30
- - - - - - - 9 2 2

- - - - - - - 22 8 5

- - - - - - - 15 5 4

- - - - - - - 14 6 4

- - - - - - - 12 5 3

- - - - - - - 8 4 2

- - - - - - - 20 7 4

- - - - - - - 13 3 2

- - - - - - - 9 3 2

- - - - - - - 122 43 28

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cigeulis

( Wahyudin, S.Kep)
Nip.19780706 200701 1 010
 LAPORAN INSTITUSI DAN FASILITAS PENDIDIKAN
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIGEULIS
TAHUN 2019

SARANA PENDIDIKAN
SARANA KESEHATAN
NO DESA PAUD/TK SD/MI SMP/MTS SMA/MA PONPES
JML YG JML YG JML YG JML YG JML YG JML YG
ADA JML DI IKL ADA JML DI IKL ADA JML DI IKL ADA JML DI IKL ADA JML DI IKL ADA JML DI IKL
1 2 3 4 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7
1 CIGEULIS 1 - 3 - 3 - 2 1 - - - -

2 TARUNANAGARA - - 2 1 4 2 2 - - - - -

3 KARYABUANA - - 2 - 5 - 2 1 2 - - -

4 CISEUREUHEUN 1 1 5 - 5 - 3 - 1 1 1 -

5 SINARJAYA - - - - 4 2 1 - - - - -

6 KATUMBIRI 1 1 1 1 5 - 1 - - - - -

7 WARINGINJAYA - - 2 - 6 3 3 - - - 3 2

8 KARANGBOLONG 1 - 1 1 5 - 1 - 1 - 1 -

9 BANYU ASIH 1 1 - - 4 - 2 1 1 1 - -

JUMLAH 5 3 16 3 41 7 17 3 5 2 5 2

Sumber Data :
1. …………………………………………………….
NSTITUSI DAN FASILITAS PENDIDIKAN
NSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIGEULIS
TAHUN 2019

Tabel 6
INSTALASI
PERKANTORAN PENGOLAHAN AIR …………… TOTAL
(BUKAN DAM)

JML YG JML YG JML YG

ADA JML DI IKL ADA JML DI IKL ADA JML DI IKL JML YG ADA JML DI IKL
3 4 3 4 3 4 3 4
7 2 - - - - 16 3

1 - - - - - 9 3

1 - - - - - 12 1

1 1 - - - - 17 3

1 - - - - - 6 2

1 1 - - - - 9 3

1 - - - - - 15 5

1 - - - - - 11 1

1 - - - - - 9 3

15 4 - - - - 104 24

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cigeulis

( Wahyudin, S.Kep)
Nip.19780706 200701 1 010
 LAPORAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN ( TPM ) DAN PIRT
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIGEULIS
TAHUN 2019

JASABOGA / CATERING RESTORAN / RUMAH MAKAN DEPOT AIR MINUM KANTIN

No DESA
JML YG JML DI JML JML JML YG JML DI JML JML JML YG JML DI JML JML JML YG JML DI
ADA IKL SEHAT BERIZIN ADA IKL SEHAT BERIZIN ADA IKL SEHAT BERIZIN ADA IKL

1 2 3 4 5 8 9 10 13 14 15 18 19

1 CIGEULIS - - - - - - - - 2 2 2 - - -

2 TARUNANAGARA - - - - - - - - 1 1 1 - - -

3 KARYABUANA - - - - - - - - 3 3 3 - - -

4 CISEUREUHEUN - - - - - - - - 1 1 1 - - -

5 SINARJAYA - - - - - - - - - - - - - -

6 KATUMBIRI - - - - - - - - - - - - - -

7 WARINGINJAYA - - - - - - - - - - - - - -

8 KARANGBOLONG - - - - - - - - - - - - - -

9 BANYU ASIH - - - - - - - - 1 1 1 - - -

JUMLAH - - - - - - 8 8 8 - - -

Sumber Data :
1. …………………………………………………….
 PENGELOLAAN MAKANAN ( TPM ) DAN PIRT
NSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIGEULIS
TAHUN 2019
Tabel 7
KANTIN MAKANAN JAJANAN JUMLAH TPM PIRT

JML JML YG JML DI JML JML YG JML DI JML JML YG JML DI JML
SEHAT ADA IKL SEHAT ADA IKL SEHAT ADA IKL BERIZIN

23 24 25 28 29 30 23 24 25

- - - - 2 2 2 2 2 -

- - - - 1 1 1 - - -

- - - - 3 3 3 - - -

- - - - 1 1 1 - - -

- - - - #VALUE! - - - - -

- - - - #VALUE! - - - - -

- - - - #VALUE! - - - - -

- - - - #VALUE! - - - - -

- - - - 1 1 1 1 1 -

- - - 8 8 8 3 3 -

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cigeulis

( Wahyudin, S.Kep)
Nip.19780706 200701 1 010
 LAPORAN KLINIK SANITASI
PUSKESMAS CIGEULIS
TAHUN 2019

JUMLAH PASIEN

NO DESA JML KUNJUNGAN KLINIK JML DITINDAK LANJUTI JML MELAKSANAKAN

SANITASI "KUSADES" SARAN

1 CIGEULIS 6 6 4
2 TARUNANAGARA 5 5 3
3 KARYABUANA 7 7 4
4 CISEUREUHEUN 5 5 3
5 SINARJAYA 3 3 2
6 KATUMBIRI 2 2 1
7 WARINGINJAYA 2 2 2
8 KARANGBOLONG 0 0 0
9 BANYU ASIH 0 0 0
JUMLAH 30 30 19

Kepala UPT Puskesmas Cigeu

Nip.19780706 200701 1 01
 Tabel 8
LAPORAN KLINIK SANITASI
PUSKESMAS CIGEULIS
TAHUN 2019

JUMLAH KLIEN

JML KUNJUNGAN KLINIK JML DITINDAK LANJUTI JML MELAKSANAKAN

SANITASI "KUSADES" SARAN

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0.00 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cigeulis

( Wahyudin, S.Kep)
Nip.19780706 200701 1 010
 DESA MELAKSANAKAN STBM + STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SB
PUSKESMAS CIGEULIS

NO NAMA DESA NAMA KAMPUNG SUMBER DANA

SINARJAYA KUPA BOK

HAUR BOK

Kepala UPT Pu
 Tabel 9
BM + STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)
PUSKESMAS CIGEULIS

TANGGAL PEMICUAN TANGGAL SBS

10/14/2019
10/26/2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cigeulis

( Wahyudin, S.Kep)
Nip.19780706 200701 1 010
 DATA PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV

NAMA PERUSAHAAN /
NO JENIS PRODUK NO. SERTIFIKAT PIRT ALAMAT
MERK DAGANG

1- KERIPIK SINGKONG 105/3601/04 KP. SABRANG LOR DESA CIGEULIS

2- KERIPIK SINGKONG KP. SABRANG LOR DESA CIGEULIS

3- IKAN ASIN KP. CAMARA DESA BANYU ASIH

10

11

12

13

14

15

Kepala UPT Puskesma

Nip.19780706 20070
DUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV
Tabel 10
PENANGGUNG JAWAB
JUMLAH
NO. TELP, FAX, EMAIL / PENGUSAHA No. SERTIFIKAT PKP
KARYAWAN

- IDAR 0

- YATI 1

- MASNARNO 0

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cigeulis

( Wahyudin, S.Kep)
Nip.19780706 200701 1 010
 DATA DEPOT AIR MINUM (DAM)
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV

NO NAMA DEPOT AIR NO. SERTIFIKAT LAIK HYGIENE ALAMAT NO. TELP, FAX, EMAIL
MINUM SANITASI DAM

KP GEYON DESA
1 SHB AQUA - -
KARYABUANA

KP CIGEULIS DESA
2 JAJAT QUA - -
CIGEULIS

KP BABAKAN NANGKA
3 MULYA RAHAYU - -
DESA KARYABUANA

KP SIMPANG DESA
4 RULI QUA -
BANYUASIH

KP CISEUREUHEUN
5 AZQUA -
DESA CISEUREUHEUN

KP LINGSUH DESA
6 FAREL FRESH -
TARUNANAGARA

KP MARAPAT DESA
7 ZIHAN QUA -
KARYABUANA

KP TELA SARI DESA

8 FADLY QUA -
CIGEULIS

9
10
11
12
13
14
15
ATA DEPOT AIR MINUM (DAM)
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV
Tabel 11

PENANGGUNG OPERATOR SUMBER AIR YANG NO. SERTIFIKAT KURSUS

JAWAB / PENGUSAHA DIGUNAKAN HIGIENE SANITASI

H ILAH NANA MULYA ZAM-ZAM

JAJAT YAYAN MULYA ZAM-ZAM

H. AJAT AJAT MULYA ZAM-ZAM

H. DADANG DADANG MULYA ZAM-ZAM

SARJUDIN MULYA ZAM-ZAM

NIA NIA MULYA ZAM-ZAM

BAENAH BAENAH MULYA ZAM-ZAM

UU UU MULYA ZAM-ZAM

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cigeulis

( Wahyudin, S.Kep)
Nip.19780706 200701 1 010
 DATA JASABOGA/CATERING
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV

NO. IZIN/SERTIFIKAT LAIK

NO NAMA PERUSAHAAN ALAMAT NO. TELP, FAX, EMAIL
HYGIENE SANITASI JASA BOGA

NIHIL
5

10

11

12

13
DATA JASABOGA/CATERING
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV

TABEL 12
PENANGGUNG
NAMA PENANGGUNG JAWAB JUMLAH NO. SERTIFIKAT KURSUS
JAWAB HIGIENE
/ PENGUSAHA KARYAWAN HIGIENE SANITASI
SANITASI

NIHIL

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cigeulis

( Wahyudin, S.Kep)
Nip.19780706 200701 1 010
 DATA RUMAH MAKAN / RESTAURANT / SEJENISNYA
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV

NAMA RUMAH
NO. SERTIFIKAT LAIK HYGIENE
NO MAKAN/RESTO ALAMAT NO. TELP, FAX, EMAIL
SANITASI
/SEJENISNYA

1 KP CIGEULIS DESA CIGEULIS -

- -
2 KP CIGEULIS DESA CIGEULIS -
- -
KP GEYON DESA
3 -
- - KARYABUANA
4

5
6
7
8
9
10
UMAH MAKAN / RESTAURANT / SEJENISNYA
PUSKESMAS CIGEULIS
TRIWULAN IV

Tabel 13

JUMLAH NO. SERTIFIKAT KURSUS PENANGGUNGJAWAB

NAMA PENGUSAHA KARYAWAN HIGIENE SANITASI HIGIENE SANITASI

ENAH 1 ENAH
-
ANIS 1 ANIS
0
EROH 1 EROH
0

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cigeulis

( Wahyudin, S.Kep)
Nip.19780706 200701 1 010