Form/040/Bab 2/II/2018/rev 0

UPT PUSKESMAS PONCOKUSUMO

PELAKSANAAN P2H UNIT AMBULANCE

Bulan : 2018
Nama Driver :
No. Plat Ambulan :

TANGGAL CATATAN
NO ITEM YG HARUS DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KERUSAKAN

1 Air Aki
2 Air Radiator
3 Oli Mesin
4 Oli Power Stering
5 Minyak Rem
6 Body & Accessories
7 Kunci-kunci
8 Lampu & Panel
9 Pendingin (AC)
10 Rem
11 Steering
12 Suspensi
13 Transfer
14 Ban + Baut
15 Sabuk Pengaman
16 APAR
17 Kotak P3K
18 Radio Komunikasi
19 Speedometer

Nama & Paraf Driver

Note :
* Beri tanda " √ " bila kondisi baik & " X " bila kondisi kurang baik/rusak pada kolom Tanggal setiap hari kerja
* Jika ditemukan adanya indikasi kerusakan segera dilakukan perbaikan
* Driver wajib melaksanakan P2H dengan benar
* Bila ada keluhan lain, bisa dituliskan dikolom di bawah ini

5
 PELAKSANAAN P2H UNIT SARANA
Bulan : ……………………200
Nama Driver : …………………….
No. Unit : ……………………..
Persh./Dept : …………………….
Shift Kerja : Siang / Malam
ITEM YG HARUS TANGGAL
NO CATATAN KERUSAKAN
DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Air Aki
2 Air Radiator
3 Oli Mesin
4 Oli Power Stering
5 Minyak Rem
6 Body & Accessories
7 Kunci-kunci
8 Lampu & Panel
9 Pendingin (AC)
10 Rem
11 Steering
12 Suspensi
13 Transper
14 Ban + Baut
15 Tongkat & Bendera
16 Sabuk Pengaman
17 APAR
18 Kotak P3K
19 Radio Komunikasi
20 Speedometer

Paraf Driver

Paraf Pengawas

Note :
* Beri tanda conteng ( a )=Kondisi baik & ( X )=Kondisi kurang baik/rusak
* Jika ditemukan adanya indikasi kerusakan segera dilakukan perbaikan
* Driver wajib melaksanakan P2H dengan benar & menyerahkannya setiap akhir bulan ke Safety Dept.
* Bila ada keluhan lain, bisa dituliskan dikolom di bawah ini

5
 FORM INSPEKSI P2H HARIAN
Periode : …………….s/d…………………2007
Nama Driver :…………………….
No. Unit :……………………..
Shift Kerja :……………………..
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
NO URAIAN KETERANGAN
B K B K B K B K B K B K B K
1 Air Aki
2 Air Radiator
3 Oli Mesin
4 Oli Power Stering
5 Minyak Rem
6 Body & Accessories
7 Kunci-kunci
8 Lampu & Panel
9 Pendingin (AC)
10 Rem
11 Steering
12 Suspensi
13 Transper
14 Ban + Baut
15 Tongkat & Bendera
16 Sabuk Pengaman
17 APAR
18 Kotak P3K
19 Radio Komunikasi
20 Speedometer

Paraf Inspektor

Paraf User/Pemakai

Note :
* Beri tanda conteng ( a ), pada kolom B=Kondisi baik & K=Kondisi kurang baik/rusak
* Jika ditemukan adanya indikasi kerusakan segera dilakukan perbaikan
* Hasil P2H ini agar diserahkan ke Dept.SHE setiap hari Senin & minta Form baru kalau sudah penuh/habis
* Bila ada keluhan lain, bisa dituliskan dikolom di bawah ini