PORTOFOLIO

HEPATOMA

Oleh

dr. Neva Arsita

Pendamping I

dr. Zainab, M.Kes

Pendamping II

dr. Sylvia Agesti

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

RS. PELABUHAN PALEMBANG

2018
 Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr. Neva Arsita

No. ID dan Nama wahana: Rumah Sakit Pelabuhan Palembang

Topik : Hepatoma

Tanggal Kasus : 2 Januari 2019

Nama Pasien : Tn. Z Nomor 018322

RM :
Tanggal Presentasi : /1/19 Pendamping dr. Zainab, M.Kes, dr. Sylvia
: Agesti
Tempat Presentasi : RS Pelabuhan Palembang

Objektif Presentasi :

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  TinjauanPustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

Deskripsi : Laki-laki, 56 tahun, perut membesar disertai sesak nafas

Tujuan : Mendiagnosis, menatalaksana, dan mencegah komplikasi dari penyakit

Bahan  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit

Bahasan : Pustaka
Cara  Diskusi  Presentasi dan  Email  Pos
Membahas : Diskusi

Data Pasien Nama : Tn. Z No. Reg: 018322

Nama Klinik : Bangsal P2 Telp : Terdaftar sejak : 2/3/17

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
- Keluhan Utama:
Perut membesar disertai sesak nafas yang semakin memberat sejak + 12 jam
SMRS
 - Riwayat Perjalanan Penyakit: Autoanamnesis
+ 1 bulan SMRS, os mengeluh perut yang membesar, nyeri perut (-). Sesak nafas
(-), batuk (-), demam (-), nyeri dada (-), kaki bengkak (-), nafsu makan biasa, BAB dan
BAK biasa.
+ 1 minggu SMRS, os mengeluh perut semakin membesar disertai sesak nafas.
Sesak hilang timbul, sesak terutama memberat saat beraktivitas dan membaik saat istirahat,
dipengaruhi cuaca (-), nafas bunyi mengi (-), batuk (-), demam (-), nyeri dada (-), nafsu
makan biasa, BAK kuning pekat dan BAB berwarna dempul. Os juga mengeluh kedua kaki
yang mulai membengkak.
+ 12 jam SMRS, os mengeluh perut semakin membesar disertai sesak nafas yang
semakin memberat, sesak terus menerus, sesak dipengaruhi aktivitas (-), dipengaruhi cuaca
(-) nafas bunyi mengi (-). Os masih bisa mengucapkan satu kalimat penuh. Batuk (-)
demam (-), nyeri dada (-), kaki bengkak (+), BAK kuning pekat(+) BAB berwarna
dempul(+). Os kemudian berobat ke RS Pelabuhan Palembang.

2. Riwayat Pengobatan : os pernah menderita penyakit liver, namun tidak rutin

kontrol ulang setelah pengobatan
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya: os pernah menderita penyakit liver 1 tahun yang
lalu
4. Riwayat Keluarga : keluhan dan riwayat yang sama pada keluarga disangkal
5. Riwayat Pekerjaan : -
6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : konsumsi alkohol disangkal
7. Riwayat Penyakit Lainnya: riwayat hipertensi ada, kontrol dan minum obat tidak
teratur
Lain-lain:
Status Generalisata :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
BB : 62 kg
TekananDarah : 150/90 mmHg Laju pernapasan : 30 x/mnt
Nadi : 88 x/mnt isi dan tegangan cukup Suhu : 36,4oC
VAS :4
SpO : 98%
Status Lokalis:
Kepala: konjungtiva anemis (+/+), Sklera Ikterik (+/+)
Thorax:
Paru
I : Statis dan dinamis kanan sama dengan kiri, retraksi dinding dada (+), collateral vein (+)
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, sela iga melebar (-)
P : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
A: Vesikuler (+/+) memanjang, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I&II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
I cembung, spider naevi (+), distensi, LP: 101 cm
P: nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari dbac
P: shifting dullness (+)
A: BU(+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, palmar eritem (+/+), edema tungkai (+/+),

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium (2/12/18)
Hematologi
Leukosit : 7600
Ht : 27.49 % (40-48%)
Hb : 9.6 gr/dl (13-16 gr/dl)
Trombosit: 195.000/uL
Kimia Klinik
Bilirubin total: 1.0 mg/dl (0.00-1.00)
Bilirubin direk 0.30 mg/dl (0.00-0.30)
Bilirubin indirek: 0.70 mg/dl (0.00-1.10)
Fosfatase alkali: 112 U/L (46-116)
SGOT: 36 U/L (15-37)
SGPT: 25 U/L (12-78)
Glukosa darah sewaktu: 137 mg/dl
Ureum darah: 22.47 mg /dl
Kreatinin darah: 0,8 mg/dl
Natrium: 141 mmol/l
Kalium: 3.1 mmol/l
Kolesterol total: 122 mg/dl
Trigliserida: 167 mg/dl
HbsAg: Non reaktif
Imunologi dan Serologi
Anti HCV: Non reaktif

Subjektif :
- + 12 jam SMRS, os mengeluh perut semakin membesar yang sudah dirasakan sejak 1
bulan yang lalu, disertai sesak nafas yang semakin memberat, sesak terus menerus, sesak
dipengaruhi aktivitas (-), dipengaruhi cuaca (-) nafas bunyi mengi (-). Os masih bisa
mengucapkan satu kalimat penuh. Batuk (-) demam (-), nyeri dada (-), kaki bengkak (+),
BAK kuning pekat(+) BAB berwarna dempul (+). Os kemudian berobat ke RS Pelabuhan
Palembang.
- os pernah menderita penyakit liver 1 tahun yang lalu, namun tidak rutin kontrol setelah
pengobatan
Objektif :
Status Generalisata :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
BB : 62 kg
TekananDarah : 150/90 mmHg Laju pernapasan : 30 x/mnt
Nadi : 88 x/mnt isi dan tegangan cukup Suhu : 36,4oC
VAS :4
SpO : 98%

Status Lokalis:
Kepala: Konjungtiva anemis (+/+) Sklera Ikterik (+/+)
Thorax: Retraksi dinding dada (+), collateral vein (+)
Abdomen:
I: cembung, spider naevi (+), distensi, LP: 101 cm
P: nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari dbac
P: shifting dullness (+)
Ekstremitas : palmar eritem (+/+), edema tungkai (+/+),

Pemeriksaan Penunjang :
Hematologi
Ht : 27.49 % (40-48%)
Hb : 9.6 gr/dl (13-16 gr/dl)
Kimia Klinik
Bilirubin total: 1.0 mg/dl (0.00-1.00)
Bilirubin direk 0.30 mg/dl (0.00-0.30)

Assesment :
- + 12 jam SMRS, os mengeluh perut semakin membesar yang sudah dirasakan sejak 1
bulan yang lalu, disertai sesak nafas yang semakin memberat, sesak terus menerus, sesak
dipengaruhi aktivitas (-), dipengaruhi cuaca (-) nafas bunyi mengi (-). Os masih bisa
mengucapkan satu kalimat penuh. Batuk (-) demam (-), nyeri dada (-), kaki bengkak (+),
BAK kuning pekat(+) BAB berwarna dempul (+). Os kemudian berobat ke RS Pelabuhan
Palembang.
- Os pernah menderita penyakit liver 1 tahun yang lalu, namun tidak rutin kontrol setelah
pengobatan.
- Dari pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan tekanan darah 150/90 dan laju pernapasan
30 x/menit. Pada kepala ditemukan adanya konjungtiva anemis dan sklera ikterik. Pada
thorax didapatkan adanya retraksi dinding dada dan collateral vein. Pada abdomen
didapatkan tampak cembung, distensi adanya spider naevi, dengan LP seluas 101 cm,
hepar teraba 3 jari dbac dan adanya shifting dullness. Pada ekstremitas didapatkan adanya
palmar eritem dan edema pada tungkai.
- Dari pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan laboratorium, didapatkan adanya
penurunan hematokrit 27.49 % (40-48%), penurunan hemoglobin 9.6 gr/dl (13-16 gr/dl),
kadar bilirubin total yang berada pada batas atas normal 1.0 mg/dl (0.00-1.00), dan kadar
bilirubin direk yang berada pada batas atas normal 0.30 mg/dl (0.00-0.30)

Kesimpulan:
Os mengalami hepatoma
Plan :
Diagnosis kerja: Hepatoma
Pengobatan :
- Non medikamentosa:
1. Tirah baring, O2 2-5 Lpm
2. Observasi tanda vital.
3. Diet hati II
4. Rencana USG Abdomen

- Medikamentosa:
1. IVFD RL gtt XV/menit (makro)
2. Injeksi furosemid 40 mg/hari
3. Injeksi ondansentron 3 x 4 mg amp
4. Curcuma 3x1 tab
5. Spironolakton 1x50 mg tab

Prognosis:
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Pendamping I Pendamping II

dr. Zainab, M.Kes dr. Sylvia Agesti

Peserta
dr. Neva Arsita