PENGISIAN FORM DISCHARGE PLANNING

No. Dokumen No. Revisi Hal

Jl. Raya By Pass No. 06 Telp. (0343)

01 1 dari 2
636064 Fax. (0343) 636083 Email.
msmpandaan@gmail.com
Tanggal Terbit: Ditetapkan

STANDAR PROSEDUR 06 JUNI 2022

OPERASIONAL
dr. Chandra Lionardy
NIK. M.100.011
Discharge planning merupakan identifikasi kebutuhan pasien
dan perencanaannya dituliskan untuk memfasilitasi
PENGERTIAN
keberlanjutan suatu pelayanan kesehatan dari satu lingkungan
ke lingkungan lain
Membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat
TUJUAN
kesehatan yang optimal.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor :
KEBIJAKAN
1. Discharge Planning dimulai sejak pasien dirawat dirumah
sakit sebagai pasien rawat inap
2. Semua pasien dengan kriteria :
a. Usia ≥ 55 tahun
b. Hambatan mobilisasi, misalnya stroke, multiple
fraktur, luka bakar yang luas, paska amputasi, pasien
dengan ulkus diabetikum, pasien lumpuh

PROSEDUR c. Tidak mampu melanjutkan pengobatan secara mandiri

d. Tidak mandiri ( membutuhkan bantuan dalam
memenuhi kebutuhan Activity Daily Living /ADL )
harus dibuatkan Discharge Planning maksimal 1 x 24
jam setelah pasien rawat inap, Untuk pasien yang tidak
termasuk kriteria diatas, pembuatan Discharge Planning
dapat diselesaikan 1x24 jam sebelum pasien pulang
3. Siapkan form rencana pemulangan ( Discharge Planning )
 PENGISIAN FORM DISCHARGE PLANNING

No. Dokumen No. Revisi Hal

Jl. Raya By Pass No. 06 Telp.
(0343) 636064 Fax. (0343) 636083
Email. msmpandaan@gmail.com 01 2 dari 2
4. Tulis Identitas pasien, tanggal masuk, dan rencana tanggal
keluar, cara pulang, transportasi saat pulang, orang yang
mendampingi dan merawat dirumah serta diet khusus pada
kolom yang tersedia
5. Tulis Obat yang akan dilanjutka dirumah pada kolom yang
tersedia
6. Beri centang pada perawatan / peralatan medis, serta pendidikan
PROSEDUR kesehatan yang akan dilanjutkan dirumah
7. Tulis jadwal kontroln berupa nama dokter dan tanggal kontrol
setelah pasien pulang
8. Apabila ada perubahan tulis perubahan yang hatus disiapkan
pada saat pemulangan pasien pada kolom yang tersedia
9. Centang / tulis penerima informasi
10. Tulis nama penerima informasi beserta tandatangan juga nama
dan tandatangan perawat pemberi informasi

UNIT TERKAIT Rawat Inap