KUISIONER DRAINASE

Rumah Nomor :..............

Nama :..............
Alamat :..............
Umur :..............

Isilah Kuisioner berikut!

Apakah saluran yang berada di rumah ini berjalan dengan lancar?
Lancar
Tidak Lancar

Adakah bapak/ibu/keluarga membuang sampah di saluran?

Ada
Tidak Ada

Di lingkungan ini Sering kah melakukan gotong royong terkhususkan untuk

membersih saluran?
Sering
Tidak Sering

Pernahkah saluran pembuangan air tersumbat?

Pernah
Tidak Pernah

Faktor Apa yang menyebabkan terjadinya banjir?

Sampah
Intensitas Hujan
Sampah

Menurut bapak/ibu penting tidak untuk membersihkan saluran?

Penting
Tidak Penting

Berikan tanggapannya!