‫ادةُ اِإْل ْعتِ َر ْ‬

‫اف‬ ‫َش َه َ‬

‫َأنَا الْ َم َواقِّ ُع َْأدنَاهُ‬

‫‪:‬‬ ‫اإلسم‬
‫‪:‬‬ ‫الفصل‬

‫السالم عليكم ورحمة اهلل وبركاته‬

‫َأح ِد الْ َق َوانِنْي ِ الْ َم ْد َر ِسيَّ ِة َع َّما َيَت َعلَّ ْق "‪"........................‬‬ ‫ت َع ْن َ‬ ‫لََق ْد جَتَ َاو ْز ُ‬
‫ت بِ ِه لِ َم َّر ِة الثَّانِيَ ِة فََأنَ ا‬ ‫ل‬
‫ْ‬ ‫ع‬‫ف‬‫َ‬ ‫ا‬ ‫ذ‬
‫َ‬ ‫ِإ‬ ‫ف‬
‫َ‬ ‫‪.‬‬ ‫أعي ُد لِم َّر ِة الثَّانِي ِ‬
‫ة‬ ‫َأع زم علَى َن ْف ِس ي َأ ْن الَ ِ‬ ‫و‬ ‫يِت‬ ‫ي‬ ‫ك ُأقِ ُّر خِب َ ِ‬
‫ط‬ ‫ولِ َذالِ‬
‫َ ُ‬ ‫ّ‬ ‫ْ َ‬ ‫ْ‬ ‫ْ َ َُ َ‬ ‫ْ‬ ‫َئ‬ ‫َ‬ ‫َ‬
‫الثنَ ِويَ ِة‪َ .‬ع َس ى َأ ْن يَ ُك ْو َن ٰه َذا‬ ‫ِِ‬ ‫ِ‬ ‫ُم ْس تَعِ ُّد لِ ُم َق َابلَ ِة ِّ‬
‫اب ِم َن الْ َم ْس ُؤ ْولنْي َ يِف ْ ٰه ذه الْ َم ْد َر َس ِة َ‬ ‫َأي ِع َق ٍ‬
‫الثنَ ِويَِة بَالِي ْكبَاباَ ْن اِإل ْسالَِمي‬
‫ب مِب َ ْد َر َس ِة َ‬‫اف ِإ ْختِبارا يِل وجِل ِمْي ِع الطَّالَ ِ‬
‫اِإل ْع َ ُ َ ً ْ َ َ‬
‫رِت‬
‫اي‬ ‫ي‬
‫َّ‬ ‫َأخرْي اً َأُقو ُل لَ ُكم ُش ْكراً َكثِرْي اً َعلَى ِإ ْهتِم ِام ُكم ِإ‬ ‫وِ‬
‫َ‬ ‫ْ‬ ‫َ‬ ‫ْ‬ ‫ْ‬ ‫َ‬
‫ثم السالم عليكم ورحمة اهلل وبركاته‬

‫ولي الطالب‬ ‫الطالب‬

‫(‪)...................‬‬ ‫(‪).................‬‬

‫ولي الفصل‬

‫(‪).....................‬‬
 Surat peringatan
Saya bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Kelas :
‫السالم عليكم ورحمة اهلل وبركاته‬
Saya benar benar telah melanggar salah satu peraturan sekolah yang berkenaan
dengan .............
Dengan begitu saya menyadari kesalahan saya dan berjanji kepada diri saya untuk
tidak mengulangi yang kedua kalinya. Apabila saya mengulangi lagi maka saya siap
menerima hukuman yang sudah ditetapkan di sekolah ini. Semoga ini menjadi
pembelajaran bagi saya dan khususnya bagi seluruh siswa/siswi SMPIT MODERN
BALIKPAPAN ISLAMIC SCHOOL.
Demikian yang dapat saya sampaikan terimakasih atas perhatiannya.
‫السالم عليكم ورحمة اهلل وبركاته‬

Murid Wali Murid

)...................( ).................(

Wali Kelas

).....................(