PT.

AL-BAYYINAH AL-KHAIRIYAH PEKANBARU

SEKOLAH ISLAM TERPADU AL-BAYYINAH
Jl. Merak Sakti, RT 03 RW 02, Kel. Simpang Baru, Kec. Tampan-Pekanbaru 28293
Telp. (0761) 589 816 Website : www.albayyinah.sch.id
Status : Terakreditasi “A”

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEWA SUMARTA

Pekerjaan : ASN

Alamat : JALAN BAMBU KUNING SUNGAI PAKNING

Adalah orang tua/wali dari :

Nama : SYUZA SYAKIRA

Kelas : SEMBILAN ( 9)

Dengan ini menyatakan :

1. Mengizinkan anak untuk mengikuti proses belajar secara tatap muka di SIT Al-Bayyinah.

2. Bersedia mengikuti aturan yang telah ditetapkan oleh pihak SIT Al-Bayyinah yang berkaitan dengan
pencegahan penyebaran Covid-19

3. Bahwa anak sudah melakukan karantina mandiri selama 14 hari.

4. Bahwa anak tidak memiliki riwayat penyakit bawaan berat yang beresiko jika terpapar Covid-19.

5. Bersedia untuk tidak mengunjungi anak semenjak diantar ke SIT Al-Bayyinah sampai waktu yang tidak
ditentukan.

6. Bersedia untuk bekerja sama dengan baik bersama pihak SIT Al-Bayyinah.

7. Apabila terjadi hal-hal yang tidak dinginkan (terjangkit covid-19) kepada anak saya,maka saya tidak
akan membebankan dan menuntut siapapun termasuk pihak SIT Al-Bayyinah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Sungai Pakning, 26 Oktober.2021

Orang Tua/Wali

Materai
Rp.10000

DEWA SUMARTA

_____________________________________________________________________________________________________
Teguh Beragama dan Berprestasi