FORM PERMOHONAN Tgl Efektif :

No Form : FM-AKA-002
SURAT KETERANGAN No Rev : 00
FAKULTAS PSIKOLOGI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tessa Kirana

Tempat tanggal lahir : Tangerang, 21 Maret 1997
Nomer Induk mahasiswa : 1708025133
Semester / Th Akademik : 7 / 2017
Alamat lengkap : Perum Dasana Indah Blok Si 7 No 20, Kab. Tangerang
No. Hp : 085710199384
Keperluan : Membuat surat berkelakuan baik

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat keterangan. Sebelum Surat dibuatkan
saya telah menyanggupi menyelesaikan Administrasi keuangan (lunas).

Demikian Permohonan ini saya buat, dan apabila tidak memenuhi persyaratan yang saya sebutkan di
atas, maka saya bersedia untuk tidak dibuatkan.

Jakarta, 5 Februari 2021

Catatan Keuangan Pemohon

Lunas / Belum*)
Sisa Angsuran Rp ………………. TTD

........................................... Tessa Kirana

Catatan :
*)coret yang tidak perlu