1

IDENTIFIKASI DOKUMEN UKM

Konversi instrumen akreditasi 2015 Bab 4,5,6 ke Draft Instrumen SIAP Bab 2
A. PERENCANAAN
NO INSTRUMEN TOPIK DRAFT DOKUMEN KONDISI RTL
2015 BAHASAN INSTRUMEN
SIAP
1. 4.1 Perencanaa 2.1
n disusun
sesuai
IKH,PIS
PK,penilaian
kinerja
(SPM,PKP)

4.1.1 SK IKH 2.1.1.1 SK IKH

4.1.1 SOP IKH 2.1.1.1 SOP IKH
4.1.2 KAK IKH 2.1.1.1 KAK IKH
2.1.1.1 Bukti pelaksanaan IKH
4.1.3 Analisa IKH 2.1.1.2 Analisa IKH
5.2.2.3 Hasil analisis 2.1.1.2 Bukti pelaksanaan komunikasi
kajian 2.1.1.3 koordinasi linprog lintor
kebutuhan membahas analisa IKH,capaian
dan harapan kinerja,pis pk untuk penyusunan
masayarakat rencana kegiatn
dan sasaran
2.1.1.3 Analisa capaian kinerja, pis pk

 Bukti komunikasi koordinasi

 2

4.1.1.5 Bukti Cek 2.3.1 linprog lintor

pelaksanaan  Evaluasi dan tindak lanjut
sosialisasi terhadap komunikasi dan
kegiatan kpd koordinasi yang sudah
masyarakat, dilaksanakan
sasaran

4.1.1.6 SOP Cek 2.2.2 Penyampaian informasi

komunikasi (tujuan,pentahapan dan jadwal
dan kpd masyarakat, sasaran,LP,LS)
koordinasi
linprog lintor

4.1.1.7 Rencana 2.1.1.4 RUK UKM

kegiatan
UKM

5.1.6 Fasilitasi 2.1.2 Pemberdayaan masyarakat

pemeberday
aan
masyarakat
2.1.2.1 Fasilitasi pemberdayaan
masyarakat tertuang dalam RUK

2.1.2.1 Fasilitasi pemberdayaan

masyarakat tertuang dalam RPK
5.1.6.1 SK 2.1.2.1 SK Pemberdayaan masyarakat
Memfasilitasi (smd,mmd,ukbm)
peran serta
masyarakat
 3

5.1.6.2  SOP 2.1.2.1  SOP Pemberdayaan

pemberday masyarakat
aan (sop smd, sop mmd, sop
masyarakat ukbm(posyandu, posbindu)

5.1.6.2  KAK 2.1.2.1  KAK pemberdayaan

pemberday masyarakat (kak smd, kak
aan mmd, kak posyandu, kak
masyarakat posbindu)
5.1.6.3
 SOP SMD

5.1.6.3
 Bukti
pelaksanaa
n SMD
5.1.6.3
 Hasil SMD
5.1.6.4 SOP
komunikasi
dengan
masyarakat
dan
sasaran
UKM
Puskesmas.
2.1.2.2 Bukti keterlibatan (p1,p2,p3)
masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan
Bukti 2.1.2.3 Kegiatan pemberdayaan
perencanaan masyarakat yg bersumber
UKM swasta/swadaya tertuang dalam
 4

Puskesmas RPK
yang
bersumber
dari swadaya
masyarakat/s
wasta
Bukti 2.1.2.4 Bukti pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan pemberdayaan masyarakat yg
UKM bersumber dari swasta /swadaya
Puskesmas
yang
bersumber
dari swadaya
masyarakat/s
wasta.
2.1.2.5 Evaluasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat
5.2.1 Perencanaa 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan
n Kegiatan (RPK) Pelayanan
Puskesmas UKM terintegrasi lintas
program dan mengacu pada
Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) Puskesmas
 RUK UKM 2.1.3.1 RPK UKM Tahunan
 RPK UKM
Cek 2.6.1.2 RPK promkes
Cek 2.6.2.2 RPK kesling
Cek 2.6.3.2 RPK Kesehatan keluarga
Cek 2.6.4.2 RPK gizi
Cek 2.6.5.2 RPK P2
Cek 2.7.1.3 RPK UKM Pengembangan
2.1.3.2 RPK UKM Bulanan
 5

Cek 2.6.1.2 RPK promkes bulanan

Cek 2.6.2.2 RPK kesling bulanan
Cek 2.6.3.2 RPK Kesga bulanan
Cek 2.6.4.2 RPK gizi bulanan
Cek 2.6.5.2 RPK P2 bulanan
Cek 2.7.1.3 RPK UKM Pengembangan
bulanan
KAK 2.1.3.3 KAK pelayanan UKM

Cek 2.6.1.2 KAK promkes

Cek 2.6.2.2 KAK kesling
Cek 2.6.3.2 KAK Kesehatan keluarga
Cek 2.6.4.2 KAK gizi
Cek 2.6.5.2 KAK P2
Cek 2.7.1.3 KAK UKM Pengembangan
2.1.3.4 Evaluasi kegiatan UKM

5.2.3.4  Hasil 2.1.3.5 Penyesuaian rencana kegatan

penyesuaia UKM
n rencana

5.2.3.5  SOP
perubahan
rencana
kegiatan

4.2.1 2.2.1
4.2.1.1  Jadwal 2.2.1.1  Jadwal kegiatan
kegiatan  Bukti proses penyusunan
jadwal
4.2.3.1  Jadwal
 6

pelaksana
an
kegiatan
UKM
puskesma
s
Bukti 2.2.1.2  Bukti penyampaian Informasi
pelaksanaan jadwal kegiatan UKM
informasi  SOP penyampaian informasi
jadwal

4.2.3.6  SOP 2.2.1.3 Bukti penyampaian informasi

pengatura perubahan jadwal
n jika
terjadi
perubahan
waktu dan
tempat
pelaksana
an
kegiatan,
dokumen
bukti
perubahan
jadwal
(jika
memang
terjadi
perubahan
jadwal).

 Bukti
 7

perubahan
jadwal

4.2.2.4 Bukti evaluasi 2.2.1.4 Evaluasi penyampaian informasi

tentang jadwal kegiatan UKM
pemberian
informasi
kepada
sasaran,
lintas
program, dan
lintas sektor
4.2.2.5 terkait

Rencana
tindak lanjut,
dan Tindak
lanjut hasil
evaluasi.
4.2.2.1  Bukti 2.2.2.1  Bukti Penyampaian informasi
penyampa ( tujuan,pentahapan dan
ian jadwal kpd masyarakat,
informasi sasaran,LP,LS)
kegiatan  KAK UKM
kepada
4.2.2.2 masyarak
at
 Bukti
4.2.2.3 penyampa
ian
informasi
 8

kepada LP
 Bukti
penyampa
ian
informasi
kepada LS

2.2.2.2  Metode pelaksanaan tertuang

di KAK
 Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai KAK
4.1.2  KAK 2.2.2.3  Tersedia sarana umpan balik
umpan (kotak saran, pertemuan,
balik masukan lewat medsos,
 Identifikasi kepuasan pelanggan)
,analisis,ti  Tersedia rekapan /identifikasi
ndak lanjut keluhan
umpan  Tersedia bukti tindak lanjut
balik terhdaap keluhan
 SOP
pembahas
an umpan
balik
 Dokument
asi
pembahas
an umpan
balik
 Tindak
lanjut
pembahas
an umpan
 9

balik
 Bukti
perbaikan
rencana
pelaksana
an
program
UKM
 Bukti
tindak
lanjut dan
evaluasi
thd
perbaikan

4.2.6  SK media
komunikas
i untuk
menangka
p keluhan
 SK media
komunikas
i untuk
umpan
balik
terhadap
keluhan
 Bukti
analisis
keluhan
 Bukti
pelaksana
 10

an tindak
lanjut
 Bukti
penyampa
ian
informasi
umpan
balik dan
tindak
lanjut
keluhan

B. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN

NO INSTRUM TOPIK DRAFT DOKUMEN KONDISI RTL

EN 2015 BAHASAN INSTRUMEN
 11

SIAP
1.
4.1.1.6 SOP koordinasi 2.3.1.1  Tersedia SK, panduan,
dan komunikasi SOP komunikasi dan
lintas program koordinasi
dan lintas  Bukti pelaksanaan
sektor. komunikasi dan
koordinasi LP LS
5.1.4.5  Bukti 2.3.1.2  Ada informasi,catatan,
pelaksanaan data yang dikumpulkan
koordinasi dari kegiatan komunikasi
lintas koordinasi sbg bahan
program dan evaluasi
lintas sector

5.1.4.7  Bukti hasil  Hasil evaluasi dan bukti

evaluasi dan tindak lanjut komuniksi
tindak lanjut koordinsi
pelaksanaan
komunikasi
dan
koordinasi
lintas
program dan
lintas sektor.
5.1.4.1  SOP
pembinaan
PJ

5.1.4.1  Bukti
pelaksanaan
 12

pembinaan
5.1.4.2
 KAK
pembinaan
5.1.4.3 2.4.1.1  Jadwal pembinaan PJ
 Bukti kepada koordinator dan
pelaksanaan pelaksana
pembinaan
dan jadwal 2.4.1.1  Bukti Pembinaan PJ
pelaksanaan kepada koordinator dan
pembinaan pelaksana
2.4.1.2  Kumpulan catatan hasil
pembinaan PJ

 Identifikasi hambatan
 Hasil dan masalah
identfikasi
masalah dan
hambatan
pelaksanaan
kegaiatn
4.2.5.2  Bukti 2.4.1.3  Kumpulan identifikasi
pelaksanaa masalah hasil
n analisis pembinaan PJ
masalah
dan
hambatan
4.2.5.3  Rencana
tindak lanjut

4.2.5.4  Bukti 2.4.1.4 Bukti tindak lanjut sesuai

pelaksanaa permasalahan
 13

n tindak
lanjut
4.2.5.5  Evaluasi
terhadap
tindak lanjut
masalah
dan
hambatan
 14

PIS-PK
NO INSTRUMEN TOPIK DRAFT DOKUMEN KONDISI RTL
2015 BAHASAN INSTRUMEN
SIAP
1. 2.5.1. PIS PK
2.5.1.1 SK Tim Pembina

2.5.1.2  Rencana kunjungan

dan intervensi awal
 Bukti kunjungan
keluarga dan
intervensi awal
2.5.1.3  Tersedia data IKS
keluarga, RT,RW,
desa dan kecamatan
 Data telah di input di
aplikasi kelaurga
sehat
2.5.1.4  Bukti penyampaian
informasi masalah
kesehatan berdasar
pendataan PIS PK
 Hasil analisis
kunjungan keluarga
2.5.1.5  Rencana intervensi
lanjut
 Bukti proses
penyusunan rencana
intervensi lanjut
2.5.1.6  Bukti PJ UKM
mengkoordinir
 15

pelaksanaan
intervensi lanjut

NO INSTRUMEN TOPIK DRAFT DOKUMEN KONDISI RTL

2015 BAHASAN INSTRUMEN
SIAP
2. 2.5.2. PIS PK
2.5.2.1  Hasil analisis awal
dan pemetaan
wilayah PIS-PK
 Tersedia rencana
 16

intervensi lanjut
 Tersedia bukti
proses analisis dan
pemetaan wilayah
PIS-PK

2.5.2.2  Rencana intervensi

lanjut
 Bukti penyampaian
informasi rencana
intervensi lanjut di
lokmin bulanan
 Bukti penyampaian
informasi rencana
intervensi lanjut di
lokmin tribulanan
2.5.2.3  Bukti pelaksanaan
intervensi lanjut
sesuai rencana
2.5.2.4  Bukti koordinasi PJ
ukm dg PJ ukpp,PJ
jaringan dan PJ
jejaring dalam
pelaksanaan
intervensi lanjut
2.5.2.5  Ada data, catatan yang
dikumpulkan misalnya melalui
ceklist monitoring
sebagai bahan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan.

 Bukti proses evaluasi dan tindak

lanjut untuk perbaikan
 17

dimaksud.

2.5.2.6  Laporan hasil

intervensi lanjut
 Bukti pemutakhiran
data pis pk

NO INSTRUMEN TOPIK DRAFT DOKUMEN KONDISI RTL

2015 BAHASAN INSTRUMEN
SIAP
3. 2.5.3
2.5.3.1 SK Penetapan GERMAS
2.5.3.2  Rencana kerja
pembinaan Germas

 Bukti proses
penyusunan rencana
 18

2.5.3.3 Bukti pelaksanaan pembinaan

Germas sesuai rencana kerja
melibatkan LP dan LS.

2.5.3.4 Bukti kegiatan pemberdayaan

masyarakat, keluarga dan
individu.

NO INSTRUMEN TOPIK DRAFT DOKUMEN KONDISI RTL

2015 BAHASAN INSTRUMEN
SIAP
4. 2.6.1 PROMKES
2.6.1.1  Data capaian pelayanan promkes
sesuai kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan).

 Indikator/target Kinerja untuk

Promosi Kesehatan Tahunan dan
bulanan

2.6.1.2  Rencana kerja Promkes sesuai RPK

 Jadwal pelaksanaan kegiatan

 Bukti pelaksanaan kegiatan

 19

Rencana atau jadwal pemantauan

2.6.1.3. 
dan penilaian.
Bukti proses pemantauan dan

penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
Bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan.

Rencana tindak lanjut sesuai hasil

2.6.1.4 
pemantauan dan penilaian
Bukti penyusunan rencana dan bukti

tindaklanjut

Bukti pencatatan dan pelaporan

2.6.1.5 
Prosedur pencatatan dan pelaporan


NO INSTRUMEN TOPIK DRAFT DOKUMEN KONDISI RTL

2015 BAHASAN INSTRUMEN
SIAP
5. 2.6.2 KESLING
2.6.2.1  Data capaian pelayanan kesling
sesuai kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan).
Indikator/target Kinerja untuk kesling

Tahunan dan bulanan

Rencana kerja kesling sesuai RPK

2.6.2.2 
Jadwal pelaksanaan kegiatan

Bukti pelaksanaan kegiatan

Rencana atau jadwal pemantauan
2.6.2.3. 
dan penilaian.
Bukti proses pemantauan dan

penilaian secara periodik dan
 20

berkesinambungan
Bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan.

Rencana tindak lanjut sesuai hasil

2.6.2.4 
pemantauan dan penilaian
Bukti penyusunan rencana dan bukti

tindaklanjut

Bukti pencatatan dan pelaporan

2.6.2.5 
Prosedur pencatatan dan pelaporan


NO INSTRUMEN TOPIK DRAFT DOKUMEN KONDISI RTL

2015 BAHASAN INSTRUMEN
SIAP
6. 2.6.3 KESGA
2.6.3.1  Data capaian pelayanan kesga
sesuai kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan).
Indikator/target Kinerja untuk kesga

Tahunan dan bulanan

Rencana kerja kesga sesuai RPK

2.6.3.2 
Jadwal pelaksanaan kegiatan

Bukti pelaksanaan kegiatan

Rencana atau jadwal pemantauan
2.6.3.3. 
dan penilaian.
Bukti proses pemantauan dan

penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
Bukti tindak lanjut sesuai hasil

 21

pemantauan.

Rencana tindak lanjut sesuai hasil

2.6.3.4 
pemantauan dan penilaian
Bukti penyusunan rencana dan bukti

tindaklanjut

Bukti pencatatan dan pelaporan

2.6.3.5 
Prosedur pencatatan dan pelaporan


NO INSTRUMEN TOPIK DRAFT DOKUMEN KONDISI RTL

2015 BAHASAN INSTRUMEN
SIAP
7. 2.6.4 GIZI
2.6.4.1  Data capaian pelayanan gizi sesuai
kebijakan puskesmas (bulanan,
tigabulanan, tahunan).
Indikator/target Kinerja untuk gizi

Tahunan dan bulanan

Rencana kerja gizi sesuai RPK

2.6.4.2 
Jadwal pelaksanaan kegiatan

Bukti pelaksanaan kegiatan

Rencana atau jadwal pemantauan
2.6.4.3. 
dan penilaian.
Bukti proses pemantauan dan

penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
Bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan.

Rencana tindak lanjut sesuai hasil

2.6.4.4 
 22

pemantauan dan penilaian

Bukti penyusunan rencana dan bukti

tindaklanjut

Bukti pencatatan dan pelaporan

2.6.4.5 
Prosedur pencatatan dan pelaporan


NO INSTRUMEN TOPIK DRAFT DOKUMEN KONDISI RTL

2015 BAHASAN INSTRUMEN
SIAP
8. 2.6.5 P2
2.6.5.1  Data capaian pelayanan P2 sesuai
kebijakan puskesmas (bulanan,
tigabulanan, tahunan).
Indikator/target Kinerja untuk P2

Tahunan dan bulanan

Rencana kerja P2 sesuai RPK

2.6.5.2 
Jadwal pelaksanaan kegiatan

Bukti pelaksanaan kegiatan

Rencana atau jadwal pemantauan
2.6.5.3. 
dan penilaian.
Bukti proses pemantauan dan

penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
Bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan.

Rencana tindak lanjut sesuai hasil

2.6.5.4 
pemantauan dan penilaian
Bukti penyusunan rencana dan bukti

 23

tindaklanjut

Bukti pencatatan dan pelaporan

2.6.5.5 
Prosedur pencatatan dan pelaporan


NO INSTRUMEN TOPIK DRAFT DOKUMEN KONDISI RTL

2015 BAHASAN INSTRUMEN
SIAP
9. 2.7.1 UKM PENGEMBANGAN
2.7.1.1  SK penetapan jenis pelayanan UKM
Pengembangan

Data capaian pelayanan UKM

2.7.1.2 
Pengembangan sesuai kebijakan
puskesmas (bulanan, tigabulanan,
tahunan).
Indikator/target Kinerja untuk UKM

Pengembangan Tahunan dan
bulanan

Rencana kerja UKM Pengembangan

2.7.1.3 
sesuai RPK
Jadwal pelaksanaan kegiatan

Bukti pelaksanaan kegiatan

Rencana atau jadwal pemantauan
2.7.1.4 
dan penilaian.
Bukti proses pemantauan dan

penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
Bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan.
 24

Bukti pencatatan dan pelaporan

2.7.1.5 
Prosedur pencatatan dan pelaporan


C. Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja

NO INSTRUMEN TOPIK DRAFT DOKUMEN KONDISI RTL
2015 BAHASAN INSTRUMEN
SIAP
1. 2.8.1
2.8.1.1  KAK Supervisi
 Jadwal supervisi

2.8.1.2  Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh PjUKM

 Bukti penyampaian informasi supervisi

2.8.1.3  Pengisian data pelaksanaan

kegiatan secara mandiri masing-
masing koordinator dan pelaksana
UKM

 Hasil analisis pelaksanaan

kegiatan secara mandiri masing-
masing koordinator dan pelaksana
UKM

2.8.1.4 Bukti pelaksanaan supervisI sesuai jadwal dan KAK

2.8.1.5  Data hasil supervisi Kapus

 Data hasil supervisi PJ UKM

 Bukti penyampaian data hasil supervisi

2.8.1.6  Catatan yang perlu ditindak lanjuti dari hasil

 25

supervise Kapus dan PJUKM

 Sesuai hasil supervisi Kapus dan PJ UKM

NO INSTRUMEN TOPIK DRAFT DOKUMEN KONDISI RTL

2015 BAHASAN INSTRUMEN
SIAP
2. 2.8.2
2.8.2.1  Jadwal dan pemantauan yang direncanakan oleh PJ UKM.
 KAK kegiatan UKM yang akan di pantau.

 Bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal

2.8.2.2  Data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yang telah

dikumpulkan sebelumnya.

 Bukti pembahasan hasil pemantauan dalam minilokakarya bulanan

dan tribulanan.

Rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan dan

2.8.2.3 
pemantauan
Bukti pelaksanaan tindaklanjut perbaikan


2.8.2.4  Bukti penyesuaian rencana (jika diperlukan)

 Bukti proses perbaikan (diskusi, rapat, dll)

2.8.2.5  Jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yg

akan di kordinasikan

 Bukti koordinasi dengan koordinator, pelaksana,

sasaran, LP dan LS.

NO INSTRUMEN TOPIK DRAFT DOKUMEN KONDISI RTL

2015 BAHASAN INSTRUMEN
 26

SIAP
3. 2.8.3
4.3.1.1 SK Kepala 2.8.3.1  SK Indikator kinerja pelayanan UKM
Puskesmas
tentang
indikator dan
target
pencapaian
kinerja UKM.
4.3.1.2 Hasil 2.8.3.2  Data capaian pelayanan UKM (periode - sesuai kebijakan
pengumpula puskesmas) oleh koordinator dan pelaksana kegiatan
n data
berdasarkan
indikator
yang
ditetapkan
4.3.1.3 Hasil 2.8.3.3  Ada data capaian Kinerja Kesga
analisis sesuai kebijakan puskesmas
pencapaian (bulanan, tigabulanan dan tahunan).
indikator  hasil analisis capaian Kinerja
pencapaian  Bukti proses pembahasan
kegiatan
UKM
4.3.1.4 Bukti 2.8.3.4  Rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan
pelaksanaa capaian kinerja UKM
n tindak
lanjut  Bukti proses penyusunan RTL

2.8.3.5  Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirim ke

Dinkes

2.8.3.6  Umpan balik dari Dinkes terhadap laporan yang

dikirim.

2.8.3.7  Rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik

dari Dinkes

 Bukti tindaklanjut
 27

NO INSTRUMEN TOPIK DRAFT DOKUMEN KONDISI RTL

2015 BAHASAN INSTRUMEN
SIAP
4. 2.8.4
6.1.2.1 Bukti 2.8.4.1  Jadwal pembahasan kinerja yang sudah
pertemuan ditetapkan Puskesmas
pembahasan
kinerja dan  Bukti pembahasan kinerja (RTM)
 28

upaya
perbaikan
6.1.2.4 Rencana 2.8.4.2  Rencana tindak lanjut sesuai hasil
perbaikan pembahasan kinerja
kinerja
berdasarkan  Bukti proses penyusunan rencana tindak
hasil lanjut
monitoring
6.1.2.5 Bukti 2.8.4.3  Laporan penilaian kinerja
pelaksanaan puskesmas (sesuai tahun berjalan)
perbaikan Bukti pengiriman laporan kinerja ke
kinerja 
dinkes

2.8.4.4  Umpan balik dari Dinkes

2.8.4.5  Bukti tindak lanjut atas umpan

balik dari Dinkes atas laporan
yang dikirim

@mayasariisnainy,2022