PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGAN BATU KECAMATAN BAGAN SINEMBAH
Jl. JenderalSudirman No. 562 (Telp. 0765 – 51173)
BAGAN BATU
Email:pkm.baganbatu@yahoo.com KodePos : 28992

FORMULIR MONITORING FISIOLOGIS PASIEN SELAMA

ANESTESI/SEDASI

Nama Pasien : .................... Dokter Pelaksana / Pengawas : .......................

Umur : .................... Nama Perawat Pelaksana : .......................
Jenis Kelamin : .................... Teknik Anestesi/Sedasi : .......................
Diagnosa : .................... Jam Mulai Anestesi/Sedasi : .......................
Poli : .................... Jam Mulai Tindakan : .......................
Jam Selesai Tindakan : .......................

Jenis Obat yg digunakan : ......................................................................................

Keadaan umum pasien : ......................................................................................
Kesadaran :
Riwayat Penyakit :
Terdahulu
Riwayat Allergi :

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

Temp TD HR RR
Jam Keterangan
Kali/ mnt Mm Hg Kali / mnt Kali / mnt

Perawat Dokter

( ) ( )