Banjararum Selatan No.

3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER PATOLOGI KLINIK

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Formal :
Spesialis :
Tanggal Kredensial :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melayani
konsultasi dari dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang
saya miliki.

Kode pengisian :
1 : Diberi kewenangan
2 : Dibawah supervisi
3 : Tidak diberi kewenangan

Diminta Disetujui
No Kompetensi
1 2 3 1 2 3
Klinis
1 BPH ( Benign Prostat Hiperplasia )
2 Ca Prostat
3 Batu Saluran Kemih
4 Infeksi Saluran Kemih
5 Tumor Testis
6 Tumor Ginjal
7 Infertilitas Pria
8 Kelainan Scrotum & Testis
9 Ca Penis
Tindakan
10 Operasi Batu Ginjal Open
11 Operasi Batu Ureter ( URS / OPEN)
12 Operasi Prostat ( TURP / OPEN)
13 Operasi Varicocele
14 Operasi Hidrocele
15 Operasi Orchidectomy
16 Operasi Tumor Ginjal
17 Operasi Cystocele
18 Operasi Rekontruksi ureter
19 Operasi Nefrektomy
20 Operasi Sectio Alto / Litotripsi
21 Operasi Hypospadia
22 Operasi Undescended testicle / Undescencus Testiculorum
23 Operasi Nefrostomy
24 Operasi Cystostomy
25 Operasi Cystectomy
26 Operasi TUR Bladder Tumor
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

Pemohon Ketua Komite Sub Kredensial

(..................................................) (..................................................)
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

KOMITE MEDIK / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Modifikasi Tidak disetujui
Tanggal :
Komentar :
Kewenangan Klinis akan berakhir apabila :
1. Surat Penugasan Klinis dari Direktur Rumah Sakit PRIMA HUSADA habis masa
berlakunya, dan/atau
2. Surat Penugasan Klinis dicabut oleh Direktur Rumah Sakit PRIMA HUSADA

Komite Medik Sub Komite Kredensial

Ketua Ketua

dr. Heriyatmo, Sp.PD dr. Dicky Faturrachman, Sp. A