Banjararum Selatan No.

3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS KONSERVASI GIGI

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Formal :
Spesialis :
Tanggal Kredensial :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melayani
konsultasi dari dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang
saya miliki.

Kode pengisian :
1 : Diberi kewenangan
2 : Dibawah supervisi
3 : Tidak diberi kewenangan

Diminta Disetujui
No Kompetensi
1 2 3 1 2 3
1 Karies Dini/Lesi Putih/Karies email tanpa Kavitas
2 Karies :
A. Karies email dengan kavitas
B. Karies mencapai dentin dengan kavitas
C. Karies pada semen / karies akar gigi.
3 Karies Terhenti / Arrested Caries
4 Atrisi, Abrasi, Erosi
5 Resorbsi External dan Internal
6 Perubahan Warna Gigi Eksterna
7 Perubahan Warna Gigi Interna
8 Dentin Hipersensitifitas
9 Pulpitis Reversibel/ Pulpitis Awal/ Pulpitis Hiperemi
10 Pulpitis / Pulpitis Irreversibel
11 Pulpitis Irreversibel Akut
12 Nekrosis Pulpa / Gangren Pulpa
13 Abses Periapeks Akut dan Kronis
14 Kelainan Jaringan Priodontal
15 Kista Radikuler
16 Fraktur Korona (1/3 Mahkota)
17 Fraktur Korona Akar (1/3 Cervikal)
18 Fraktur A Vert dan HOR
19 Dislokasi gigi
Tindakan
20 Perawatan Saluran Akar
21 Tumpatan post PSA :
A. Direct :
- GIC
- Komposit
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

B. Indirect :
- Onlay
- Post Cure Crown
22 Endo bedah
Penulisan
10 Penulisan resep sesuai dengan kaidah penulisan resep yang
baik dan benar
11 Pemberian obat narkotik dan psikotropik selain kategori
anestesi (Lidocaine)
12 Mengisi rekam medis sesuai akreditasi

Pemohon Ketua Komite Sub Kredensial

(..................................................) (..................................................)
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

KOMITE MEDIK / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Modifikasi Tidak disetujui
Tanggal :
Komentar :
Kewenangan Klinis akan berakhir apabila :
1. Surat Penugasan Klinis dari Direktur Rumah Sakit PRIMA HUSADA habis
masa berlakunya, dan/atau
2. Surat Penugasan Klinis dicabut oleh Direktur Rumah Sakit PRIMA HUSADA

Komite Medik Sub Komite Kredensial

Ketua Ketua

dr. Heriyatmo, Sp.PD dr. Dicky Faturrachman, Sp. A

Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id