FORM SKRINING CASE MANAGER

Instansi : ……………………………….
Nama Pasien : Case Manager:
Tanggal lahir :
No RM :
Ruang :
Dx Medis :
Tanggal :
Berikan tanda V pada pilihan data risiko yang sesuai!
PROBLEM
NO DATA RISIKO KET
PELAYANAN
⃝ Pelayanan inadekuat
⃝ Risiko readmisi
1 Risiko tinggi
⃝ Risiko complain
⃝ ……………………………..............................

⃝Pasien tanpa asuransi dengan kebutuhan sumber daya

tinggi
Risiko
2 ⃝Pasien dengan asuransi kesehatan dengan minimal coverege permasalahan
⃝ Pasien dengan pembayar yang belum jelas pembiayaan

⃝ …………………………………………………

⃝Kasus multidiagnosis
⃝Kasus multiprovider
3 Kasus komplek
⃝Mendapatkan banyak tindakan medis
⃝ ………………………........................................

⃝ Length of Stay lebih dari rencana rawat dalam clinical

pathway
Risiko Lama
4
⃝Kasus yang diprediksi membutuhkan waktu lebih Rawat
dari……………………………….....................

⃝ Ada riwayat dan risiko penelantaran

⃝ Pasien tanpa identitas Risiko
5 permasalahan
⃝ Pasien dengan support yang rendah dari keluarga
psikosoial
⃝ ………………………………………………....