KOP DKM / MADRASAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : DKM /....... /V/2021

Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Dewan Kemakmuran Mesjid …… Desa ……

Kecamatan Nagreg Kabupaten Bandung. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Nama tersebut diatas betul-betul Guru Ngaji yang berada dilingkungan DKM ………… Desa
…… Kecamatan Nagreg dan masih Aktif sampai sekarang.

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan
mengetahui dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Nagreg, ............................ 2021

Ketua DKM / Madrasah

….…………………
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN MELAKSNAKAN TUGAS

Nomor : 421.2/…….-SD-SMP/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama
Alamat :
Pekerjaan : Guru Ngaji pada sekolah mengaji
Tempat Bekerja : SMP…..............................

Telah nyata melaksanakan tugas tersebut di atas peride bulan…......................................................

sebanyak …......................pertemuan, sesuai daftar hadir, dan yang bersangkutan kami usulkan untuk
mendapatkan honorarium guru ngaji.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari
pernyataan ini tidak benar yang mengakibat kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Bandung, …..................................
Kepala Sekolah

..................................................
NIP.

PENILAIAN HASIL BELAJAR SEKOLAH MENGAJI

Nama Satuan Pendidikan :
Nama Guru ngaji :
Semester/Tahun Pelajaran :

HASIL PENILAIAN
NO Nama Peserta Didik Menuli Keterangan
Bacaan Hafalan
s

Mengatahui Bandung,……………………………
Kepala Sekolah Guru Ngaji

………………………………………………. …………………………………………
NIP.
 DAFTAR HADIR GURU NGAJI
PROGRAM SEKOLAH MENGAJI
Nama Satuan Pendidikan :
Semster/Tahun Pelajaran :
Kelas :
Bulan :

MINGGU KE Keterangan
NO Nama Guru Ngaji 1 2 3 4 5
S I A
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Bandung,
Mengetahui Pendamping Guru Ngaji
Kepala Sekolah Guru PAI

………………………………… …………………………………
NIP. NIP.

Lamp. 6
 AGENDA PELAKSANAAN KEGIATAN
PROGRAM SEKOLAH MENGAJI
Nama :
Nama Guru Ngaji :
Semester/Tahun Pelajaran :
Kelas :
Bulan :

NO HARI/TANGGAL POKOK BAHASAN SUB POKOK BAHASAN KETERANGAN

Mengetahui, Bandung,…………………………….
Kepala Sekolah Guru Ngaji

……………………………….. ………………………………………..
NIP.