Nomor :

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur RSUD Tgk Abdullah Syafi,i Beureunuen
Ketua Komite Kesehatan Lainnya
Di
Tempat.

Dengan hormat,

1. Dengan ini saya mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis sebagai …………………… untuk dapat
memberikan pelayanan pada RSUD Tgk Abdullah Syafi,i Beureunuen.
2. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Pemohon,

( …………………………..)

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
 Lampiran : usulan kewenangan klinis……………….pada RSUD Tgk Abdullah
Syafi,i Beureunuen

Usulan Kewenangan Disetujui

Klinis
No Kompetensi Dengan Dengan
Mandiri Mandiri
Supervisi Supervisi
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √
12 √
13 √
14 √
15 √
16 √
17 √
18 √
19 √
20 √
21 √
22 √
23 √

Beureunuen, 3 Agustus 2022

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
Komitee kesehatan Lainnya

…………………..
……………………