LAPORAN BULANAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Nama Sarana Pelayanan : Apotek Adi Husada Bulan : April

Alamat : Jl. Nani Wartabone No. 43, KelLimba U1, Kota Gorontalo Tahun : 2022
No. SIA : 19112100165040001

Pemasukan Pengeluaran
Jumlah
No Nama/ Jenis Psikotropika Stok Awal Tgl & No. Pembuatan Sisa Stok Ket
Sumber Jumlah Keseluruhan DLL Jumlah
Faktur Resep
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Analsik Tab - - - - - - - - -
2 Diazepam 2 mg Tab - - - - - - - - -
3 Opizolam 0.5 mg Tab - - - - - - - - -
4 Opizolam 1 mg Tab - - - - - - - - -
5 Stesolid 10 mg/2.5 ml Tube - - - - - - - - -
6 Stesolid 5 mg/2.5 ml Tube 0 - - - - - - - -
7 Valisanbe 2 mg Tab 225 - - - 225 10 10 215
8 Valisanbe 5 mg Tab 263 - - - 263 6 6 257
9 Zypraz 0.5 mg Tab 240 - - - 240 103 103 137
10 Zypraz 1 mg Tab 153 - - - 153 - - - 153

Gorontalo, 01 Mei 2022

Apoteker Penanggung Jawab

apt. Dian Oktovin Monua, S.Farm

SIPA: 19981002/DPMPTSP/SIPA_13.71/97/XII/2021