SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : HIRONIMUS LAJA
Tempat/ tanggal lahir : Pali, 05 Agustus 1967
Alamat : Jln. Gajah Mada - Gang Madarwati, RT 005/RW 007
Kel/Desa. Madawat Kec. Alok, Kabupaten Sikka
No. KTP : 5307050508670003
2. Nama : HOSEA KONIS
Tempat/ tanggal lahir : Kupang, 18 Oktober 1963
Alamat : Penfui Timur, RT 020/RW 006, Desa Penfui Timur, Kec.
Kupang Tengah, Kabupaten Kupang
No. KTP : 5301081810630001

Menyatakan dengan sebenarnya :

- Bahwa bidang tanah yang terletak di Desa Penfui Timur Kecamatan Kupang Tengah
seluas 298 m2 :saya peroleh melalui proses jual beli dari HOSEA KONIS berdasarkan
Surat Pernyataan Penyerahan Hak Nomor : 593/300/KUTENG/2012 tanggal 17-10-
2012;
- Bahwa bidang tanah tersebut belum pernah diterbitkan Sertipikat Hak Atas Tanah baik
atas nama pembeli (HIRONIMUS LAJA), penjual (HOSEA KONIS) maupun Para ahli
waris Alm. THIMOTIUS LASSA ataupun Pihak lainnya;
- Bahwa bidang tanah tersebut sampai saat ini saya kuasai secara terus-menerus dan
tidak dalam keadaan sengketa serta saya mengetahui dengan jelas letak/lokasi tanah ini
dan batas-batasnya.

Surat Pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dari pihak manapun yang tidak dapat
dicabut / dibatalkan oleh siapapun dan apabila pernyataan ini tidak benar, kami bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku baik secara perdata maupun pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penfui Timur,
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

1. HIRONIMUS LAJA 2. HOSEA KONIS

Mengetahui
Kepala Desa Manusak

Arthur Ximenes