FORM : ...

FORM SELF ASSESMENT

LAPORAN PELAKSANAAN PERUBAHAN KEPEMILIKAN

PERUSAHAAN PEMBIAYAAN
I. Data Perusahaan
Nama Perusahaan Pembiayaan
Nomor Surat Pelaporan
Tanggal Surat Pelaporan
Nomor Surat Persetujuan OJK
Tanggal Surat Persetujuan OJK
Contact Person
(Telp/Email)

II. Substansi Perubahan Kepemilikan

Lama Baru
Modal Dasar
Modal Disetor

dengan komposisi pemegang saham sebagai berikut:

Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Nama Pemegang Saham Nominal (Rp) % Nama Pemegang Saham Nominal (Rp) %

Total Total

III. Kelengkapan Dokumen Permohonan Persetujuan

KELENGKAPAN DOKUMEN
Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 47/POJK.05/2020 tentang Perizinan Usaha dan Kelembagaan
Perusahaan Pembiayaan dan Perusahaan Pembiayaan Syariah
a. Apakah surat pelaporan ditandatangani
oleh Direksi yang telah memperoleh
persetujuan OJK?
b. Apakah RUPS yang menyetujui perubahan
kepemilikan dilakukan paling lama 60 hari
kerja sejak tanggal surat persetujuan OJK?
c. Apakah laporan pelaksanaan perubahan
kepemilikan disampaikan kepada OJK
paling lama 15 hari kerja sejak tanggal
diterimanya surat penerimaan
pemberitahuan dari instansi yang
berwenang?
d. Apakah laporan telah melampirkan salinan
akta risalah RUPS yang menyetujui
perubahan kepemilikan yang disertai
dengan surat penerimaan pemberitahuan
dari instansi berwenang?
YA TIDAK KETERANGAN
Nama penandatangan surat: …..
Nomor dan tanggal keputusan persetujuan
sebagai pihak utama dari OJK: …..
Tanggal Surat Persetujuan OJK:
Tanggal RUPS:
Dalam hal RUPS melewati jangka waktu, agar
dicantumkan alasan yang mendasarinya
Tanggal surat penerimaan pemberitahuan dari
instansi yang berwenang:
Tanggal surat laporan pelaksanaan perubahaan
kepemilikan:
Judul Akta:
Nomor Akta:
Tanggal Akta:
Nama dan Kedudukan Notaris Pembuat Akta:
Isi Persetujuan Dalam Akta:

Nomor surat penerimaan pemberitahuan dari

instansi yang berwenang:

e. Apakah akta risalah RUPS yang
disampaikan telah sesuai dengan
rancangan akta risalah RUPS yang
disampaikan pada saat persetujuan renana
perubahan kepemilikan?
f. Apakah laporan telah melampirkan salinan
akta pemindahan hak atas saham (jika
terdapat pemindahan hak atas saham
selain karena jual beli)?
g. Apakah laporan telah melampirkan
salinan akta jual beli saham (jika terjadi
jual beli saham antara para pemegang
saham)?
h. Jika perubahan kepemilikan diakibatkan
oleh penambahan modal disetor yang
dilakukan dalam bentuk setoran tunai,
apakah laporan telah melampirkan
fotokopi bukti setoran penambahan modal
disetor, dalam bentuk:
1. rekening koran Perusahaan; dan
2. fotokopi bukti penempatan modal
disetor atas nama Perusahaan yang
bersangkutan pada:
i. salah satu bank umum atau bank
umum syariah di Indonesia bagi
Perusahaan Pembiayaan; atau
ii. salah satu bank umum syariah
atau unit usaha syariah dari bank
umum di Indonesia
Perusahaan Pembiayaan Syariah,
yang dilegalisasi oleh bank?
i. Jika perubahan kepemilikan diakibatkan
oleh adanya transaksi jual beli saham,
apakah laporan telah melampirkan
fotokopi bukti pembayaran dari pihak
Tanggal surat penerimaan pemberitahuan dari
instansi yang berwenang:
Jika terdapat perbedaan, apa perbedannya dan
sebutkan alasannya
Contoh pemindahan hak atas saham yaitu hibah
dan waris. Salinan akta pemindahan hak atas
saham yang disampaikan berupa akta hibah dan
akta waris.
Judul Akta:
Nomor Akta:
Tanggal Akta:
Nama dan Kedudukan Notaris Pembuat Akta:
Isi Akta: pemindahan hak atas … lembar saham
dengan nominal sebesar Rp…. dari … kepada …
Judul Akta:
Nomor Akta:
Tanggal Akta:
Nama dan Kedudukan Notaris Pembuat Akta:
Isi Akta: jual beli … lembar saham dengan
nominal sebesar Rp…. dari … kepada …, dengan
harga Rp…..
1. Rekening koran PT … pada Bank … periode
…, yang memuat transaksi dana masuk
sebesar Rp… tanggal …
2. Bukti setor pada Bank …. tanggal …, yang
memuat transaksi dari … pada Bank ….
kepada … pada Bank … sebesar Rp….
Contoh:
Pada tanggal 1 April 2022 Perusahaan
Pembiayaan PT X Finance menyampaikan
permohonan persetujuan ke OJK terkait rencana
perubahan kepemilikan yang ditargetkan akan
selesai di bulan Juni 2022. Perubahan
kepemilikan tersebut rencananya akan
dilakukan melalui mekanisme penambahan
bagi modal disetor oleh pemegang saham eksisting,
yaitu Sdr. Boni, dengan nilai penambahan modal
disetor sebesar Rp1Miliar. Untuk keperluan
penambahan modal disetor tersebut Sdr. Boni
telah melakukan penempatan dana di deposito
bank BCA senilai Rp1Miliar pada tanggal 15
Maret 2022 (perpanjangan otomatis/ARO).
Setelah OJK menyetujui permohonan tersebut,
maka PT X Finance wajib menyampaikan
laporan realisasi perubahan kepemilikan ke OJK
dengan melampirkan:
1. Fotokopi rekening koran PT X Finance yang
menunjukkan adanya aliran dana masuk dari
Sdr. Boni senilai Rp1 Miliar.
2. Fotokopi slip setoran yang menunjukkan
bahwa Sdr. Boni melakukan setoran dana
yang ditujukan ke rekening PT X Finance.
Contoh:
Pada tanggal 1 April 2022 Perusahaan
Pembiayaan PT X Finance menyampaikan
permohonan persetujuan ke OJK terkait rencana
 pembeli kepada pihak penjual? perubahan kepemilikan yang ditargetkan akan
selesai di bulan Juni 2022. Perubahan
kepemilikan tersebut rencananya akan
dilakukan melalui mekanisme masuknya
pemegang saham baru yaitu Sdr. Boni dengan
membeli saham milik pemegang saham
eksisting, yaitu Sdr. Adi, dengan nilai transaksi
jual beli sebesar Rp1Miliar. Untuk keperluan
pembelian saham PT X Finance tersebut, Sdr.
Boni telah melakukan penempatan dana di
deposito bank BCA senilai Rp1Miliar pada
tanggal 15 Maret 2022 (perpanjangan
otomatis/ARO). Setelah OJK menyetujui
permohonan tersebut, maka PT X Finance wajib
menyampaikan laporan realisasi perubahan
kepemilikan ke OJK dengan melampirkan:
1. Fotokopi rekening koran Sdr. Adi yang
menunjukkan adanya aliran dana masuk dari
Sdr. Boni senilai Rp1 Miliar.
2. Fotokopi slip setoran yang menunjukkan
bahwa Sdr. Boni melakukan setoran dana
yang ditujukan ke rekening Sdr. Adi.
j. Apakah laporan telah melampirkan Contoh:
dokumen pendukung yang menunjukkan Untuk contoh kasus sebagaimana huruf h dan
bahwa dana yang digunakan pemegang huruf i tersebut di atas, setelah OJK menyetujui
saham untuk melakukan penyertaan permohonan tersebut, maka PT X Finance wajib
modal adalah berasal dari dana di escrow menyampaikan laporan realisasi perubahan
account dan/atau deposito berjangka yang kepemilikan ke OJK dengan melampirkan:
disampaikan pada saat proses 1. Bukti pencairan deposito milik Sdr. Boni di
persetujuan? Bank BCA senilai 1 Miliar.
2. Fotokopi rekening koran Sdr. Boni di Bank
BCA yang menunjukkan adanya dana
masuk dari pencairan deposito dan
selanjutnya dana tersebut digunakan untuk
melakukan penambahan modal ke PT X
Finance/pembayaran atas pembalian saham
milik Sdr. Adi
k. Apakah laporan telah melampirkan Laporan keuangan PT … bulan …
fotokopi laporan keuangan Perusahaan Cantumkan informasi jumlah modal disetor, saldo
setelah penambahan modal disetor yang laba, pinjaman, dan/atau laba ditahan
ditandatangani oleh Direksi, (jika
perubahan kepemilikan diakibatkan oleh
penambahan modal disetor dan dilakukan
dalam bentuk:
1. konversi saldo laba;
2. konversi pinjaman; dan/atau
3. dividen saham)?
l. Jika perubahan modal disetor dilakukan
melalui pengurangan modal disetor,
apakah laporan telah melampirkan
fotokopi bukti pengurangan modal disetor,
dalam bentuk:
1. rekening koran Perusahaan yang
menunjukkan adanya transfer dana ke
rekening pemegang saham; dan
2. fotokopi bukti pengembalian dana dari
Perusahaan kepada pemegang saham;
yang dilegalisasi oleh bank?
m. Jika perubahan modal disetor dilakukan
melalui pengurangan modal disetor,
apakah laporan telah melampirkan
 fotokopi laporan keuangan bulanan
Perusahaan untuk periode sebelum dan
setelah dilakukannya pengurangan modal
disetor, yang telah ditandatangani Direksi?
n. Dokumen lainnya (apabila ada, sebutkan)
Keterangan tambahan: (bila ada)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa isian tersebut di atas telah sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya. Laporan dan dokumen yang diunggah ke dalam aplikasi sama dengan aslinya dan
dokumen asli disimpan oleh Perusahaan. Dalam hal dikemudian hari OJK memerlukan dokumen asli yang
disimpan oleh Perusahaan, maka kami bersedia menyampaikan dokumen dimaksud kepada OJK.

Jakarta, ……………………….
Direksi PT ….

tanda tangan

(Nama)

Untuk Kepentingan Otoritas Jasa Keuangan

Catatan OJK:

Tanggal Paraf
Diterima Analis
Diselesaikan Analis
Direview Kepala Sub Bagian
Direview Kepala Bagian