Perihal : Permohonan Verifikasi SKP Kepada Yth

Lampiran : 1 Berkas Bapak/Ibu ketua DPD PPNI

Kota Tebing Tinggi
di -
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
A. Nama Lengkap ( termasuk gelar ) : DHANA LESMANA, AMK
Tempat, Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 07-12-1989
Jenis Kelamin : Laki – laki
No. Hp : 0823 6863 7369
Alamat Email : dhanalesmana32@gmail.com
Alamat : Jl. GUNUNG ARJUNA Lk. II Kel. MEKAR SENTOSA
Kec. RAMBUTAN KOTA TEBING TINGGI

B. Lulus Pendidikan perawat Tahun : 2012

Nama Perguruan Tinggi : AKPER MALAHAYATI MEDAN
No. STR : 020151112-0500852
Tanggal Terbit STR : 07-02-2013
Tanggal Kadaluarsa STR : 07-12-2017
Dengan ini mengajukan permohonan Verifikasi SKP untuk mendapatkan rekomendasi dari
DPW PPNI Provinsi Sumatera Utara sebagai syarat untuk Re-registrasi STR
Sebagai bahan pertimbangan : Terlampir
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota ( KTA ) PPNI
3. Foto copy STR lama yang telah di legalisir
4. Pas foto ukuran 4x6 cm tiga lembar
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Tebing Tinggi, Desember 2017

Nama : Dhana Lesmana

Nira : 12740286066