KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

Jln. Pahlawan No.17 Tebing Tinggi 20633
Tebing Tinggi, 2021
Perihal : Pertukaran Dinas

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Pangkat :
Ruangan :

Izin tukaran dinas karena ………………………………………………………………………

pada tanggal ……………………………………

Dinas : Menjadi :

Yang menggantikang

Nama :
Pangkat :
Ruangan :

Yang saat ini dinas : Menjadi :

Demikian surat permohonan pergantian dinas ini saya buat

Perawat Pengganti Hormat saya

( ) ( )

Diketahiu Mengetahui
KANIT RUANGAN KAURYANWAT

MELFA F. PANGARIBUAN FRISKA RATNA WATY, SKM

NIP.198104262014122001 NIP.197701272005012004