PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANASU
Desa Banasu Kec. Pipikoro, Kab. Sigi, Kode Pos 94363

INSTRUMEN MONITORING
PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
No Tidak
Variabel Penilaian Dilakukan Keterangan
Dilakukan
1 Petugas di unit pelayanan menerima keluhan dari pasien
tentang ESO
2 Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi
sebelumnya
3 Petugas unit pelayanan meminta obat yang diminum dan
mencocokan dengan catatan terapi dalam Rekam Medik
4 Dokter memastikan keluhan yang dilaporkan terjadi
karena Efek Samping Obat
5 Dokter menentukan kemungkinan jenis obat yang menjadi
penyebab alergi

6 Dokter atau petugas unit pelayanan menulis di dalam

Rekam Medik dengan tinta merah tentang alergi obat
7 Dokter atau Petugas unit pelayanan memberi informasi
kepada pasien tentang jenis obat yang menyebabkan
alergi
8 Dokter atau Petugas unit pelayanan memberi informasi
kepada pasien agar mengingat jenis alergi obat dan
selalu diinformasikan kepada Petugas ketika berobat
9 Dokter atau Petugas unit pelayanan memberitahukan
agar pasien menghentikan obat yang menyebabkan alergi
10 Dokter memberikan resep obat pengganti

11 Petugas unit pelayanan mencatat ESO di buku laporan

ESO
12 Petugas kamar obat membuat laporan ESO pada formulir
ESO dari Dinas Kesehatan Kota

Mengetahui,

............................................. 1