Nama Puskesmas

1. Jumlah Penduduk - Tingkat Kecamatan

1.1. Laki-laki

1.2. Perempuan

2. Jumlah Usia Produktif (15-64 thn) - Tingkat Kecamatan

3. Jumlah Petugas puskesmas

4. Apakah Membina Calon Haji

5. Apakah Memiliki Peta Wilayah Kerja

6. Apakah Memiliki Peta Wilayah Risiko Penyakit

Bln/Thn
1. Perencanaan kegiatan kesehatan kerja di Puskesmas
Adanya perencanaan kegiatan kesehatan kerja internal dan external di Puskesmas yang tercantum
dalam dokumen Rencanaan Usulan Kegiatan (RUK) dan dibahas dalam minilokakarya dalam
pelaksanaan kegiatan

2. Ketersediaan Sumber Daya Manusia

2.1. Adanya tenaga jabatan fungsional pembimbing kesehatan kerja, minimal 1 (satu) orang
Jabfung Pembimbing Kesehatan Kerja

- Jenjang Pertama IIIA-B

- Jenjang Muda IIIC-D

- Jenjang Madya IVA-C

2.2. Dokter Terlatih Penyakit Akibat Kerja

2.3. Petugas Pengelola Kesehatan Kerja

2.4. Petugas Terlatih Kesehatan Kerja

3. Pelaksanaan K3 di Puskesmas

3.1. SOP

3.2. Alat Pelindung Diri (APD)

3.3. Peta Risiko di Puskesmas

3.4. Jalur & Tanda Evakuasi

3.5. Ketersediaan APAR

3.6. Simulasi Penggunaan APAR

4. Pelayanan Kesehatan Kerja

4.1 Pelayanan Penyakit Akibat Kerja

4.2 Tersedianya Pelayanan Penyakit Akibat Kerja bagi petugas

4.3 Deteksi Dini PTM bagi petugas

4.4 Pencegahan PM bagi petugas

 4.5 Kecelakaan Akibat Kerja (KAK)

Jumlah KAK

Jumlah Terduga KAK

Jumlah Yang Dirujuk KAK

5. Jumlah Pekerja yang dilayani

No. Diagnosa Okupasi Jumlah PAK Jumlah Terduga PAK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
Jumlah Yang Dirujuk
PAK
No. Tanggal Pemeriksaan Waktu Pemeriksaan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48
49

50
 Jumlah Yang
Jenis Kendaraan Tempat Periksa
Diperiksa
 Kondisi Kebugaran Pengemudi

Total Pengemudi
Laik dengan
Tidak Laik Laik
Catatan
No. Nama Perusahaan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48
49

50
Alamat
Jenis Tempart Kerja Skala Usaha Jumlah Pekerja
 Melaksanakan upaya prom

Telah Melaksanakan Peningkatan

Jumlah Pekerja Perempuan pengetahuan
GP2SP Kesehatan
kesehatan
Reproduksi
(penyuluhan,
banner, poster)
Melaksanakan upaya promotif kesehatan di tempat kerja

Pelaksanaan 5 R
Penyediaan Ruang Perilaku Hidup Edukasi/promosi
Gizi Pekerja (rapih, resik, rajin, Peregangan
ASI Bersih dan Sehat kesehatan
ringkas, rawat)
 Melaksanakan upaya preventif di tempat kerja, diantaranya

Pemeriksaan Pemeriksaan Inspeksi

Olahraga setiap
kebugaran kesehatan berkala K3 Deteksi Dini PTM Kesehatan
minggu
jasmani pada pekerja Lingkungan
 Identifikasi
Pencegahan PM
potensi bahaya
 Potensi Risiko
Dilakukan
Sektor Jenis Jumlah Jumlah Kesehatan di Tempat Jumlah yang
No. Nama UKK Nama Kecamatan Penanggung Jawab Alamat Telepon Pembinaan Pos Tahun Pembentukan Jumlah Sasaran
Usaha Anggota Kader Kerja yang paling Dilayani
UKK
Dominan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
1. Perencanaan terkait kesehatan kerja dan olahraga

Perencanaan yang dilakukan oleh Puskesmas yang dibahas pada pertemuan perencanaan dan
tertuang dalam dokumen RUK puskesmas.

2. Implementasi Kesehatan Olahraga di Puskesmas (internal)

2.1. Peregangan

a. Rentang

b. Jumlah Peserta

c. Total Pegawai

2.2. Senam bersama minimal 1 minggu sekali

a. Rentang

b. Jumlah Peserta

2.3. Pembinaan kebugaran jasmani bagi pegawai Puskesmas

a. Pengukuran satu kali:

b. Pengukuran dua kali:

c. Pengukuran tiga kali:

d. Pengukuran empat kali:

2.4. Analisis hasil kebugaran pegawai dengan produktivitas (absen atau output)

SK K C B SB

1 kali

2 kali
3 kali

4 kali
1. Pembinaan senam ibu hamil

1.1. Jumlah Kelompok

1.2. Total Peserta

2. Pembinaan senam lansia

2.1. Jumlah Kelompok

2.2. Total Peserta

3. Pembinaan Kesehatan Olahraga di Sekolah

3.1. Jumlah SD yang dilakukan pemeriksaan kebugaran

3.2. Total Siswa yang diperiksa Kelas 4, 5 dan 6

2.4. Kondisi Kebugaran Siswa

SK K C B SB
 Kondisi Kebugaran Calon Haji
Jumlah Calon Haji yang Pengukuran minimal dua
No. Alamat Jumlah Calon Haji Pengukuran satu kali
di ukur kali
SK K C B SB

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47
48

49

50
 Kondisi Kebugaran Pegawai

Pengukuran minimal dua

No. Jenis Instansi Lokasi Kegiatan Jumlah Yang Diukur Total Pegawai Pengukuran satu kali
kali
SK K C B SB

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
 Jumlah Kelompok yang Jenis Kelompok Yang
No. Total Kelompok Olahraga Total Anggota Kelompok
dibina dibina

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50