PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA

Jl. Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan, Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan – 15320 Telp (021) 53136895
e-mail rsudserpongutara@gmail.com

Formulir Skrining TB

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
No RM :
Alamat :
Tanggal Lahir :
No Telp :

NO GEJALA & TANDA YA TIDAK

1. Batuk berdahak selama > 2 - 3 minggu
2. Batuk berdarah
3. Demam hilang timbul > 1 bulan
4. Keringat malam tanpa aktifitas
5. Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6. Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan daerah
leher) dengan ukuran > 2 cm
7. Sesak nafas dan nyeri dada
8. Pernah minum obat paru dalam waktu lama
sebelumnya
10. Ada keluarga/ tetangga yang pernah sakit paru-
paru/ TBC/ pengobatan paru lama
11. Penyakit lain :
Asma
DM

Petugas

(…………………… .)