Form VDR – 001 : Form Data

FORMULIR PENDAFTARAN VERIFIKASI DOKTER

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat / Tgl Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Angkatan Kepaniteraan :
Alamat Lengkap :

Telephone :
Handphone :
Email :

KELUARGA
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat Lengkap (Ortu) :

Telephone :
No. Handphone :

Data tersebut diatas saya isi dengan sebenar-benarnya.

Cirendeu, ...............................................................

Mengetahui, Dokter Muda,

Ka.Prodi.Profesi

dr. Farsida, MPH (...............................................................)

FOTO BERWARNA

4X6
Form VDR – 002 : Form Check List

LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN PERSYARATAN VERIFIKASI

NO URAIAN ADA
1 Biodata (Form VDR – 001)

2 Ijasah SMA Sebanyak 4 Lembar

3 Pas photo hitam putih

• Ukuran 3 X 4 Sebanyak : 3 Lembar

• Ukuran 4 X 6 Sebanyak : 3 Lembar

4 Surat bebas tanggungan keuangan (Form – VDR 003)

5 Surat bebas tanggungan perpustakaan (Form – VDR 004)

6 Surat bebas tanggungan skill lab (Form – VDR 005)

7 Surat bebas tanggungan kerusakan / kehilangan barang inventaris

kepaniteraan klinik (Form – VDR 006)
Form VDR-003 : Keuangan

SURAT KETERANGAN BEBAS KEUANGAN

Nama Mahasiswa/wi :

No. Induk Mahasiswa/wi :

Bahwa benar yang bersangkutan diatas tidak mempunyai tunggakan sebagai berikut :
1. Biaya Kuliah / Uang Pokok / SPP
2. Biaya Kepaniteraan Umum (PANUM)
3. Biaya Kepaniteraan Klinik
• Perpanjangan Stase
• Pengulangan Stase
4. Biaya Koperasi

Pada Program Studi Pendidikan Tahap Profesi Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Jakarta.

Cirendeu, .......................................

Memeriksa,
Bagian Keuangan

(....................................................................)
Form VDR-004 : Perpustakaan

SURAT KETERANGAN BEBAS PINJAMAN PERPUSTAKAAN

Nama Mahasiswa/wi :

No. Induk Mahasiswa/wi :

Bahwa benar yang bersangkutan tidak mempunyai pinjaman buku apapun selama menjalani
kepaniteraan di Program Studi Pendidikan Tahap Profesi Dokter Fakultas Kedokteran dan
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.

Cirendeu, ..............................................

Memeriksa,
Bagian Perpustakaan

(............................................................)
Form VDR-005 : Skill Lab

SURAT KETERANGAN BEBAS SKILL LAB

Nama Mahasiswa/wi :

No. Induk Mahasiswa/wi :

Bahwa benar yang bersangkutan tidak mempunyai pinjaman peralatan labolatorium (SKILL
LAB) apapun selama menjalani kepaniteraan di Program Studi Pendidikan Tahap Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.

Cirendeu, ........................................................
Memeriksa,
Bagian Skill Lab,

(..................................................................)
Form VDR-006 : Profesi

SURAT KETERANGAN PINJAMAN/KEHILANGAN/KERUSAKAN

BARANG INVENTARIS PROFESI

Nama Mahasiswa/wi :

No. Induk Mahasiswa/wi :

Bahwa benar yang bersangkutan tidak mempunyai tanggungan pinjaman, kehilangan atau
kerusakan barang inventaris kepaniteraan apapun selama menjalani kepaniteraan di Program
Studi Pendidikan Tahap Profesi Dokter Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Jakarta.

Cirendeu,......................................................
Memeriksa,
Bagian Profesi,

(...................................................................)