PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
MODAL USAHA “AIR MINUM ISI ULANG”
DI

A
J
U
K
A
N

KEPADA YTH:
BAPAK BUPATI PIDIE
C.Q DINAS SOSIAL KABUPATEN PIDIE
DI
SIGLI

Oleh :
ZULKARNAINI

GAMPONG KRAMAT LUAR

KEC. KOTA SIGLI KAB. PIDIE
TAHUN 2018

Kramat Luar, 22 Februari 2018

Nomor : Istimewa/ 2018 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Bapak Bupati Pidie
Perihal : Permohonan Modal Usaha C.q Dinas Sosial Kabupaten Pidie
Air Minum Isi Ulang
 di_
Sigli
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan hormat,
Teriring salam dan do’a semoga Allah SWT, senantiasa melimpahkan rahmat dan
hidayahnya kepada kita semua, Amin....
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ZULKARNAINI
Tempat/ Tgl. Lahir : Kramat Dalam, 22 Juni 1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Gampong Kramat Luar Kec. Kota Sigli Kab. Pidie
Sehubungan dengan adanya program bantuan dari pemerintah kepada masyarakat
dalam rangka mensejahterakan masyarakat di Aceh. Saya merupakan salah seorang penduduk
yang sedang menjalankan Usaha Air Minum Isi Ulang terkendala dengan modal yang saya
miliki. Oleh karena itu saya memohon kepada Bapak Bupati Pidie C.q Dinas Sosial
Kabupaten Pidie agar sudi kiranya memberikan bantuan Modal Usaha kepada saya dalam
menjalankan usaha tersebut di atas. Yang taksiran biayanya Rp. Rp. 86,640,000 ,- (Delapan
Puluh Enam Juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah). Sebagai bahan pertimbangan bagi
Bapak bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan sebagai berikut:
1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Usaha dari Keuchik
3. Rekomendasi Keuchik
4. Rekomendasi Camat
5. Rician Anggaran Biaya (RAB)
6. Photo Copi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
7. Photo Copi Kartu Keluarga (KK)
8. Photo Keadaan Usaha Selama ini
Demikianlah permohonan kami ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak kami
ucapkan terima kasih
Pemohon

ZULKARNAINI

Tembusan:
1. Camat Pidie
2. Keuchik Gampong
3. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KOTA SIGLI
KEUCHIK GAMPONG KRAMAT LUAR

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / 2018

Keuchik Gampong Kramat Luar Kecamatan Kota Sigli Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : ZULKARNAINI
Tempat/ Tgl. Lahir : Kramat Dalam, 22 Juni 1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Gampong Kramat Luar Kec. Kota Sigli Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Kramat Luar
Kecamatan KOTA SIGLI Kabupaten Pidie, dan benar ianya memiliki usaha Isi Ulang Air
Minum di Kawasan Gampong Kramat Luar Kecamatan Kota Sigli Kabupaten dan usaha
tersebut sudah dijalankan selama 4 Tahun.

Surat Keterangan usaha ini kami keluarkan dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kramat Luar, 22 Februari 2018

Keuchik Gampong Kramat Luar

………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KOTA SIGLI
KEUCHIK GAMPONG KRAMAT LUAR

REKOMENDASI
Nomor : / / /2018

1. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara “Zulkarnaini”

alamat Gampong Kramat Luar Kecamatan Kota Sigli Kabupaten Pidie dengan Nomor:
Istimewa/2017, tanggal 22 Februari 2018, Perihal Mohon Bantuan Modal Usaha Air
Minum Isi Ulang yang diajukan kepada Bapak Bupati Pidie C.q Dinas Sosial Kabupaten
Pidie di Sigli dan tembusannya juga disampaikan kepada kami perihal tersebut.

2. Maka untuk maksud tersebut di atas dipihak kami tidak menaruh

keberatan dan mendukung sepenuhnya permohonan tersebut sejauh tidak bertentangan
dengan peraturan dan ketentuan serta undang-undang yang berlaku untuk itu.

3. Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Kramat Luar, 23 Februari 2018

Keuchik Gampong Kramat Luar

……………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KOTA SIGLI

REKOMENDASI
Nomor : / / /2018

1. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara “Zulkarnaini” alamat Gampong

Kramat Luar Kecamatan Kota Sigli Kabupaten Pidie dengan Nomor: Istimewa/2017,
tanggal 22 Februari 2018, Perihal Mohon Bantuan Modal Usaha Air Minum Isi Ulang
yang diajukan kepada Bapak Bupati Pidie C.q Dinas Sosial Kabupaten Pidie di Sigli
dan tembusannya juga disampaikan kepada kami perihal tersebut.

2. Memperhatikan Rekomendasi Keuchik Gampong Kramat Luar Kecamatan Kota Sigli

Kabupaten Pidie Nomor : / / 2018 tanggal 23 Februari 2018

3. Untuk maksud tersebut di atas, pada prinsipnya dipihak kami tidak merasa keberatan
dan kami sangat mendukung atas permohonan yang dimaksud, sejauh tidak
bertentangan dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku untuk itu.

4. Rekomendasi ini selanjutnya diteruskan untuk dapat pertimbangan teknis dari Dinas
Intansi terkait.

5. Demikianlah rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Blang Paseh, 23 Februari 2018

Camat Kota Sigli,

Drs. SAIFUL IFWAN M. M.M

Pembina Tk. I/ Nip: 197109021991011001
 RINCIAN ANGGARAN BIAYA (RAB)

Nama/Mesin Jumlah
Harga satuan Jumlah(Rp)
Peralatan (unit)
Mesin Reverse Osmosis 2 Rp 25.000.000,- Rp. 50,000,000,-

Mesin Ozon 2 Rp 2.000.000,- Rp. 4,000,000,-

Mesin Filter 4 Rp 2.500.000,- Rp. 10,000,000,-

Tanki 2000 Lt 4 Rp 1.200.000,- Rp. 4,800,000,-

Tanki Aluminum 3 Rp 1.550.000,- Rp. 4,650,000,-

Kran 10 Rp 60.000,- Rp. 600,000,-

Faralon Plastik 18 Rp 55.000,- Rp. 990,000,-

Rak Aluminum 4 Rp 800.000,- Rp. 6,400,000,-

Dryer 4 Rp 1.300.000,- Rp. 5,200,000,-

Jumlah Rp. 86,640,000 ,-

PHOTO LOKASI USAHA