FORMULIR
Tanggal Terbit : 10-06-2017
LAPORAN PRELIMINARY INSIDEN K3L Revisi : 002
INTERNAL Halaman : 01 dari 01
Catatan penting :
1. Laporan ini adalah laporan priliminari insiden. Laporkan data apa saja tentang insiden yang terjadi menurut
pengamatan Anda di lokasi insiden. Harus berdasarkan fakta.
2. Formulir ini harus dilengkapi oleh responder yang ditugaskan dan diserahkan ke Supervisor yang bersangkutan, HSE
Department, dan pihak-pihak terkait lain sesegera mungkin (<2 jam).
3. Lanjutkan dengan melakukan investigasi insiden menggunakan Formulir Laporan Investigasi K3L Internal.
S
tanggal
Saksi-saksi 1.
IN Jabatan :
2.
R AN Jabatan :
APO
3. Jabatan :
Pengawas yang ada pada 1.
L
Jabatan :
M
saat kejadian 2. Jabatan :
3.
FOR Jabatan :
Organisasi
TO
Seksi
H :
Departemen : Port Operation & Shipping
CON
Kemungkinan klasifikasi
Perusahaan : PT. Andema Makmur Sejahtera