PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jl. Lintas Tebo – Bungo KM. 12 Komplek Perkantoran Bupati Tebo

INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA
TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA SEKOLAH
.........................KABUPATEN TEBO
TAHUN ............................

IDENTITAS RESPONDEN

Nama : ................................................
NIP : ................................................
NUPTK : ................................................
Golongan / Ruang : ................
Masa Kerja Golongan : ....... Tahun ...... Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : ....... Tahun ...... Bulan
Sertifikasi : Tahun ......
Unit Kerja : .................................... .......KABUPATEN TEBO
Alamat : ..........................................................................
: ..........................................................................
 LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA GURU
SEBAGAI KEPALA SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN ....................

Nama Guru : .......................................................................

Status PNS : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Pangkat / Golongan : .............................................. / ......................
Jabatan Fungsional : .......................................................................
NUPTK : .......................................................................
Nama Sekolah : ................................. .......KABUPATEN TEBO
Tanggal mulai bekerja di : ............................. .............................
Sekolah ini bulan tahun
Periode Penilaian : ................................... .......................................
Tanggal/bulan/tahun tanggal/bulan/tahun

PERSETUJUAN

( Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai )

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis /
dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju.

Nama guru ............................................ Nama Penilai .....................................................

Tanda tangan ............................................ Tanda tangan .....................................................

Tanggal .................... ........................

(bulan) (tahun)
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA GURU SEBAGAI KEPALA SEKOLAH

Nama Guru : ..............................................

Nama Sekolah : ......... .......KABUPATEN TEBO

Komponen 1 : Kepribadian dan Sosial ( PKKS 1 )

KRITERIA Bukti Yang Teridentifikasi Skor *)

Berakhlak mulia, mengembangkan budaya
dan tradisi akhlak mulia, dan menjadi
1 1 2 3 4
teladan akhlak mulia bagi komunitas di
sekolah/madrasah
Melaksanakan tugas pokok dan fungsi
sebagai kepala sekolah dengan penuh
2 1 2 3 4
kejujuran, ketulusan, komitmen, dan
integritas.
Bersikap terbuka dalam melaksanakan
3 tugas pokok dan fungsi sebagai kepala 1 2 3 4
sekolah/madrasah
Mengendalikan diri dalam menghadapi
4 masalah dan tantangan sebagai kepala 1 2 3 4
sekolah/madrasah
Berpartisipasi dalam kegiatan sosial
5 Kemasyarakatan
1 2 3 4
Tanggap dan peduli terhadap kepentingan
6 orang atau kelompok lain.
1 2 3 4
Mengembangkan dan mengelola hubungan
sekolah/madrasah dengan pihak lain di luar
7 sekolah dalam rangka mendapatkan 1 2 3 4
dukungan ide, sumber belajar, dan
pembiayaan sekolah/madrasah.

Jumlah Skor

Skor Rata-rata = Jumlah skor : 7

Deskripsi kinerja yang telah dilakukan

*). Lingkari skor yang sesuai

 Komponen 2 : Kepemimpinan Pembelajaran ( PKKS 2 )

KRITERIA Bukti Yang Teridentifikasi Skor *)

Bertindak sesuai dengan visi dan misi
1 sekolah/madrasah.
1 2 3 4
Merumuskan tujuan yang menantang diri
2 sendiri dan orang lain untuk mencapai 1 2 3 4
standard yang tinggi.
Mengembangkan sekolah/madrasah
3 menuju organisasi pembelajar (learning 1 2 3 4
organization)
Menciptakan budaya dan iklim sekolah
4 /madrasah yang kondusif dan inovatif bagi 1 2 3 4
pembelajaran
Memegang teguh tujuan sekolah dengan
5 menjadi contoh dan bertindak sebagai 1 2 3 4
pemimpin pembelajaran
Melaksanakan kepemimpinan yang
6 Inspiratif
1 2 3 4
Membangun rasa saling percaya dan
memfasilitasi kerjasama dalam rangka untuk
7 menciptakan kolaborasi yang kuat diantara
1 2 3 4
warga sekolah/madrasah
Bekerja keras untuk mencapai
8 keberhasilan sekolah/madrasah sebagai 1 2 3 4
organisasi pembelajar yang efektif
Mengembangan kurikulum dan kegiatan
9 pembelajaran sesuai dengan visi, misi, dan 1 2 3 4
tujuan sekolah
Mengelola peserta didik dalam rangka
10 pengembangan kapasitasnya secara optimal
1 2 3 4

Jumlah Skor

Skor Rata-rata = Jumlah skor : 10

Deskripsi kinerja yang telah dilakukan

*). Lingkari skor yang sesuai

 Komponen 3 : Pengembangan Sekolah ( PKKS 3 )

KRITERIA Bukti Yang Teridentifikasi Skor *)

Menyusun rencana pengembangan sekolah
/madrasah jangka panjang, menengah, dan
1 pendek dalam rangka mencapai visi, misi,
1 2 3 4
dan tujuan sekolah/madrasah
Mengembangkan struktur organisasi
2 sekolah/madrasah yang efektif dan efisien 1 2 3 4
sesuai dengan kebutuhan.
Melaksanakan pengembangan sekolah/
madrasah sesuai dengan rencana jangka
3 panjang, menengah, dan jangka pendek 1 2 3 4
sekolah menuju tercapainya visi, misi, dan
tujuan sekolah
Mewujudkan peningkatan kinerja sekolah
yang signifikan sesuai dengan visi, misi,
4 tujuan sekolah dan standard nasional
1 2 3 4
pendidikan
Melakukan monitoring, evaluasi, dan
pelaporan pelaksanaan program kegiatan
5 sekolah/madrasah dengan prosedur yang 1 2 3 4
tepat.
Merencanakan dan menindaklanjuti hasil
6 monitoring, evaluasi, dan pelaporan.
1 2 3 4
Melaksanakan penelitian tindakan sekolah
7 dalam rangka meningkatkan kinerja 1 2 3 4
sekolah/madrasah.

Jumlah Skor

Skor Rata-rata = Jumlah skor : 7

Deskripsi kinerja yang telah dilakukan

*). Lingkari skor yang sesuai

Komponen 4 : Manajemen Sumber Daya ( PKKS 4 )

KRITERIA Bukti Yang Teridentifikasi Skor *)

Mengelola dan mendayagunakan pendidik
1 dan tenaga kependidikan secara optimal
1 2 3 4
Mengelola dan mendayagunakan sarana
2 dan prasarana sekolah/madrasah secara 1 2 3 4
optimal untuk kepentingan pembelajaran.
Mengelola keuangan sekolah/madrasah
3 sesuai dengan prinsip-prinsip efisiensi, 1 2 3 4
transparansi, dan akuntabilitas
Mengelola lingkungan sekolah yang
4 menjamin keamanan, keselamatan, dan 1 2 3 4
kesehatan
Mengelola ketatausahaan sekolah /
5 madrasah dalam mendukung pencapaian 1 2 3 4
tujuan sekolah/ madrasah
Mengelola sistem informasi sekolah/
6 madrasah dalam mendukung penyusunan 1 2 3 4
program dan pengambilan keputusan.
Mengelola layanan-layanan khusus
sekolah/madrasah dalam mendukung
7 kegiatan pembelajaran dan kegiatan peserta
1 2 3 4
didik di sekolah/madrasah
Memanfaatkan teknologi secara efektif
8 dalam kegiatan pembelajaran dan
manajemen sekolah/madrasah

Jumlah Skor

Skor Rata-rata = Jumlah skor : 8

Deskripsi kinerja yang telah dilakukan

*). Lingkari skor yang sesuai

Komponen 5 : Kewirausahaan ( PKKS 5 )
KRITERIA Bukti Yang Teridentifikasi Skor *)
Menciptakan inovasi yang bermanfaat bagi
1 pengembangan sekolah/ madrasah 1 2 3 4

Memiliki motivasi yang kuat untuk sukses

dalam melaksanakan tugas pokok dan
2 fungsinya sebagai pemimpin pembelajaran. 1 2 3 4

Memotivasi warga sekolah untuk sukses

dalam melaksanakan tugas pokok dan
3 fungsinya masing-masing
1 2 3 4

Pantang menyerah dan selalu mencari

solusi terbaik dalam menghadapi kendala
4 yang dihadapi sekolah/madrasah 1 2 3 4

Menerapkan nilai dan prinsip-prinsip

kewirausahaan dalam mengembangkan
5 sekolah/madrasah 1 2 3 4

Jumlah Skor

Skor Rata-rata = Jumlah skor : 5

Deskripsi kinerja yang telah dilakukan

*). Lingkari skor yang sesuai

Komponen 6 : Supervisi Pembelajaran ( PKKS 6 )
KRITERIA Bukti Yang Teridentifikasi Skor *)

Menyusun program supervisi akademik

dalam rangka peningkatan
1 profesionalisme guru
1 2 3 4

Melaksanakan supervisi akademik

terhadap guru dengan menggunakan
2 pendekatan dan teknik supervisi yang
1 2 3 4
tepat.

Menilai dan menindaklanjuti kegiatan

3 supervisi akademik dalam rangka 1 2 3 4
peningkatan profesionalisme guru

Jumlah Skor

Skor Rata-rata = Jumlah skor : 3

Deskripsi kinerja yang telah dilakukan

*). Lingkari skor yang sesuai

 LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)
TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Pabgkat/Golongan/TMT : ............................................/ ........../...................
Jabatan : .............................................................................
Unit Kerja : .............................................................................
Menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Pabgkat/Golongan/TMT : ............................................/ ........../...................
Jabatan : .............................................................................
Unit Kerja : ....................................... .......KABUPATEN TEBO
Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah / madrasah dengan penilaian sebagai
berikut :

No. Kompetensi Kode Skor Rata-rata

1 Kepribadian dan Sosial PKKS 1
2 Kepemimpinan PKKS 2
3 Pengembangan Sekolah / Madrasah PKKS 3
4 Pengelolaan Sumber Daya PKKS 4
5 Kewirausahaan PKKS 5
6 Supervisi Pembelajaran PKKS 6
Total Skor Rata-rata

Total skor rata-rata

Nilai Akhir = ............................................ x 100
24

............................., .......... ...................... 201..

Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah

................................... .................................... ......................................................

NIP. NIP. NIP.
 PERHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU
DENGAN TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA SEKOLAH

a. Nama : ………………………………………............................
NIP : ………………………………………............................
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………/.…............................
Pangkat/Jabatan/Golongan : ………………………………………............................
TMT sebagai guru : ………………………………………............................
Masa Kerja : ……........ Tahun ....….. Bulan
Jenis Kelamin : L/P
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : ………………………………………............................
Program Keahlian yang diampu : ………………………………………............................
b. Nama Instansi/Sekolah : .......................... .......KABUPATEN TEBO
Telp / Fax : ………………………………………............................
Kelurahan : ………………………………………............................
Kecamatan : ………………………………………............................
Kabupaten/kota : Tebo
Provinsi : Jambi

Total skor rata-rata tugas tambahan

Konversi hasil penilaian kinerja tugas tambahan sebagai kepala:
Total skor rata-rata
Nilai Akhir KKS = ---------------------------------- x 100
24
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan
tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya
Perolehan angka kredit per tahun subunsur tugas tambahan sebagai kepala
sekolah :
( AKK – AKPKB – AKP )
Angka Kredit Pertahun = ----------------------------------- x NPK
4
Perolehan angka kredit sebagai Kepala Sekolah = ( 75% x Angka kredit tugas
tambahan sebagai Kepala Sekolah)

........................., ...... ......................... 201...

Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah

...................................... ........................................ .................................................

NIP. NIP. NIP.
 PERHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU
DENGAN TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA SEKOLAH

a. Nama : ………………………………………............................
NIP : ………………………………………............................
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………/.…............................
Pangkat/Jabatan/Golongan : ………………………………………............................
TMT sebagai guru : ………………………………………............................
Masa Kerja : ……........ Tahun ....….. Bulan
Jenis Kelamin : L/P
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : ………………………………………............................
Program Keahlian yang diampu : ………………………………………............................
b. Nama Instansi/Sekolah : ......................... .......KABUPATEN TEBO
Telp / Fax : ………………………………………............................
Kelurahan : ………………………………………............................
Kecamatan : ………………………………………............................
Kabupaten/kota : Tebo
Provinsi : Jambi

Total skor rata-rata tugas tambahan

Konversi hasil penilaian kinerja tugas tambahan sebagai kepala:
Total skor rata-rata
Nilai Akhir KKS = ---------------------------------- x 100
24
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan
tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya
Perolehan angka kredit per tahun subunsur tugas tambahan sebagai kepala
sekolah :
( AKK – AKPKB – AKP )
Angka Kredit Pertahun = ----------------------------------- x NPK
4
Perolehan angka kredit sebagai Kepala Sekolah = ( 75% x Angka kredit tugas
tambahan sebagai Kepala Sekolah)
Perolehan angka kredit sebagai GURU = ( 25% x Angka kredit pembelajaran)

Total angka kredit per tahun =

(25% x angka kredit per tahun sebagai guru) + (75% x angka kredit per tahun
sebagai kepala sekolah)

........................., ...... ......................... 201...

Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah

...................................... ........................................ .................................................

NIP. NIP. NIP.