FORMAT IDENTITAS DIRI

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

a. Nama : Jumiyanto,S.Pd.
NIP / No Seri Karpeg : 19700405 199803 1 008 / J. 011276
Tempat/Tanggal Lahir : Sragen / 5 April 1970
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / IV a
TMT sebagai guru/KS : 1 April 1998 / 28 September 2021
NUPTK/NRG : 2737748651200012 / 120271786261
Masa Kerja : 24 Tahun 09 Bulan
Jenis Kelamin : L
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S1 / PIPS
Program Keahlian yang diampu : -
b. Nama Instansi / Sekolah : SD Negeri Gejugan
Telp / Fax : 081393890467
Kelurahan : Pelemrejo
Kecamatan : Andong
Kota/Kabupaten : Boyolali
Provinsi : Jawa Tengah

IDENTITAS PENILAI
a. Nama : ......................................................................................
NIP : ......................................................................................
b. SK Penugasan (jika ada) : ......................................................................................
Nomor : ......................................................................................
Tanggal : ......................................................................................
Berlaku sampai dengan : ......................................................................................

Gejugan, ……………………….
Penilai, Kepala Sekolah yang dinilai,

…………………………. Jumiyanto,S.Pd.
NIP. NIP. 19700405 199803 1 008
FORMAT PENILAIAN KINERJA

1. Kompetensi : Kepribadian dan Sosial (PKKS 1)

BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI

KRITERIA Ada SKOR
Ada Tidak Ada Agak Ada
Lengkap
Lengkap Lengkap Lengkap
Sekali
1. Berakhlak mulia, mengembangkan
budaya dan tradisi akhlak mulia, dan 1 2 3 4
menjadi teladan akhlak mulia bagi
komunitas di sekolah/madrasah.

2. Melaksanakan tugas pokok dan

fungsi sebagai kepala sekolah
1 2 3 4
dengan penuh kejujuran, ketulusan,
komitmen, dan integritas.

3. Bersikap terbuka dalam

melaksanakan tugas pokok dan
1 2 3 4
fungsi sebagai kepala
sekolah/madrasah.

4. Mengendalikan diri dalam

menghadapi masalah dan tantangan 1 2 3 4
sebagai kepala sekolah/madrasah.

5. Berpartisipasi dalam kegiatan sosial

1 2 3 4
kemasyarakatan.

6. Tanggap dan peduli terhadap

kepentingan orang atau kelompok 1 2 3 4
lain.

7. Mengembangkan dan mengelola

hubungan sekolah/madrasah dengan
pihak lain di luar sekolah dalam
1 2 3 4
rangka mendapatkan dukungan ide,
sumber belajar, dan pembiayaan
sekolah/madrasah.

Jumlah Skor

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 7 =

Deskripsi Kinerja yang telah dilakukan :

2. Kompetensi : Kepemimpinan Pembelajaran (PKKS 2)

BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI

KRITERIA Ada SKOR
Ada Tidak Ada Agak Ada
Lengkap
Lengkap Lengkap Lengkap
Sekali
1. Bertindak sesuai dengan visi dan 1 2 3 4
misi sekolah/madrasah.
2. Merumuskan tujuan yang
menantang diri sendiri dan orang
1 2 3 4
lain untuk mencapai standard yang
tinggi.
3. Mengembangkan sekolah/madrasah
menuju organisasi pembelajar 1 2 3 4
(learning organization).
4. Menciptakan budaya dan iklim
sekolah/madrasah yang kondusif 1 2 3 4
dan inovatif bagi pembelajaran.
5. Memegang teguh tujuan sekolah
dengan menjadi contoh dan
1 2 3 4
bertindak sebagai pemimpin
pembelajaran
6. Melaksanakan kepemimpinan yang
1 2 3 4
inspiratif.
7. Membangun rasa saling percaya
dan memfasilitasi kerjasama dalam
rangka untuk menciptakan 1 2 3 4
kolaborasi yang kuat diantara warga
sekolah/madrasah
8. Bekerja keras untuk mencapai
keberhasilan sekolah/madrasah
1 2 3 4
sebagai organisasi pembelajar yang
efektif.
9. Mengembangan kurikulum dan
kegiatan pembelajaran sesuai
1 2 3 4
dengan visi, misi, dan tujuan
sekolah.
10. Mengelola peserta didik dalam
rangka pengembangan 1 2 3 4
kapasitasnya secara optimal.

Jumlah Skor

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 10 =

Deskripsi Kinerja yang telah dilakukan :

3. Kompetensi : Pengembangan Sekolah (PKKS 3)

BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI

KRITERIA Ada SKOR
Ada Tidak Ada Agak Ada
Lengkap
Lengkap Lengkap Lengkap
Sekali
1. Menyusun rencana pengembangan
sekolah/madrasah jangka panjang,
menengah, dan pendek dalam rangka 1 2 3 4
mencapai visi, misi, dan tujuan
sekolah/madrasah.

2. Mengembangkan struktur organisasi

sekolah/ madrasah yang efektif dan 1 2 3 4
efisien sesuai dengan kebutuhan.

3. Melaksanakan pengembangan
sekolah/ madrasah sesuai dengan
rencana jangka panjang, menengah,
1 2 3 4
dan jangka pendek sekolah menuju
tercapainya visi, misi, dan tujuan
sekolah.

4. Mewujudkan peningkatan kinerja

sekolah yang signifikan sesuai
1 2 3 4
dengan visi, misi, tujuan sekolah dan
standard nasional pendidikan.

5. Melakukan monitoring, evaluasi, dan

pelaporan pelaksanaan program
1 2 3 4
kegiatan sekolah/madrasah dengan
prosedur yang tepat.

6. Merencanakan dan menindaklanjuti

hasil monitoring, evaluasi, dan 1 2 3 4
pelaporan.

7. Melaksanakan penelitian tindakan

sekolah dalam rangka meningkatkan 1 2 3 4
kinerja sekolah/madrasah.

Jumlah Skor

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 7 =

Deskripsi Kinerja yang telah dilakukan :

4. Kompetensi : Manajemen Sumber Daya (PKKS 4)

BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI

KRITERIA Ada SKOR
Ada Tidak Ada Agak Ada
Lengkap
Lengkap Lengkap Lengkap
Sekali
1. Mengelola dan mendayagunakan
pendidik dan tenaga kependidikan 1 2 3 4
secara optimal.

2. Mengelola dan mendayagunakan

sarana dan prasarana
1 2 3 4
sekolah/madrasah secara optimal
untuk kepentingan pembelajaran.

3. Mengelola keuangan
sekolah/madrasah sesuai dengan
1 2 3 4
prinsip-prinsip efisiensi,
transparansi, dan akuntabilitas.

4. Mengelola lingkungan sekolah yang

menjamin keamanan, keselamatan, 1 2 3 4
dan kesehatan.

5. Mengelola ketatausahaan
sekolah/madrasah dalam
1 2 3 4
mendukung pencapaian tujuan
sekolah/ madrasah.

6. Mengelola sistem informasi

sekolah/madrasah dalam
1 2 3 4
mendukung penyusunan program
dan pengambilan keputusan.

7. Mengelola layanan-layanan khusus

sekolah/madrasah dalam
mendukung kegiatan pembelajaran 1 2 3 4
dan kegiatan peserta didik di
sekolah/madrasah.

8. Memanfaatkan teknologi secara

efektif dalam kegiatan pembelajaran 1 2 3 4
dan manajemen sekolah/madrasah.

Jumlah Skor

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 8 =

Deskripsi Kinerja yang telah dilakukan :

5. Kompetensi : Kewirausahaan (PKKS 5)

BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI

KRITERIA Ada SKOR
Ada Tidak Ada Agak Ada
Lengkap
Lengkap Lengkap Lengkap
Sekali
1. Menciptakan inovasi yang bermanfaat
bagi pengembangan sekolah/ 1 2 3 4
madrasah.

2. Memiliki motivasi yang kuat untuk

sukses dalam melaksanakan tugas
1 2 3 4
pokok dan fungsinya sebagai
pemimpin pembelajaran.

3. Memotivasi warga sekolah untuk

sukses dalam melaksanakan tugas 1 2 3 4
pokok dan fungsinya masing-masing.

4. Pantang menyerah dan selalu

mencari solusi terbaik dalam
1 2 3 4
menghadapi kendala yang dihadapi
sekolah/madrasah.

5. Menerapkan nilai dan prinsip-prinsip

kewirausahaan dalam 1 2 3 4
mengembangkan sekolah/madrasah.

Jumlah Skor

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5 =

Deskripsi Kinerja yang telah dilakukan :

6. Kompetensi : Supervisi Pembelajaran (PKKS 6)

BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI

KRITERIA Ada SKOR
Ada Tidak Ada Agak Ada
Lengkap
Lengkap Lengkap Lengkap
Sekali
1. Menyusun program supervisi
akademik dalam rangka peningkatan 1 2 3 4
profesionalisme guru.

2. Melaksanakan supervisi akademik

terhadap guru dengan menggunakan
1 2 3 4
pendekatan dan teknik supervisi yang
tepat.

3. Menilai dan menindaklanjuti kegiatan

supervisi akademik dalam rangka 1 2 3 4
peningkatan profesionalisme guru.

Jumlah Skor

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 3 =

Deskripsi Kinerja yang telah dilakukan :

 REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

NO KOMPETENSI PENILAIAN KODE SKOR RATA-RATA

1. Kepribadian dan Sosial PKKS 1

2. Kepemimpinan PKKS 2

3. Pengembangan Sekolah/Madrasah PKKS 3

4. Pengelolaan Sumber Daya PKKS 4

5. Kewirausahaan PKKS 5

6. Supervisi PKKS 6

TOTAL

NKKS = Total Skor Rata-rata /24 X 100 = ................ x 100 = ...............

…………….., ……………………….
Kepala Sekolah yang dinilai, Penilai,

Jumiyanto,S.Pd. ………………………….
NIP.19700405 199803 1 008 NIP.
 REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA GURU DENGAN TUGAS TAMBAHAN
SEBAGAI : …………………………………………………

a. Nama Guru yang dinilai : Jumiyanto,S.Pd.

NIP : 19700405 199803 1 008
Tempat/Tanggal Lahir : Sragen / 5 April 1970
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / IVa
TMT : 1 April 2012
Tahun mulai bekerja sebagai guru : 1998
Masa Kerja sebagai guru : 24 Tahun 09 Bulan
Mulai mengemban tugas tambahan : 28 September 2021
Masa Kerja tugas tambahan : 01 Tahun 04 Bulan
Jenis Kelamin : L
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S1 / PIPS
Program Keahlian yang diampu : -

b. Nama Sekolah / Madrasah : SD Negeri Gejugan

Alamat : Gejugan
Kelurahan : Pelemrejo
Kecamatan : Andong
Kabupaten/Kota : Boyolali
Provinsi : Jawa Tengah
Telp/fax : 081393890467

Nilai PK GURU untuk:

• Pembelajaran/Pembimbingan
• Tugas tambahan sebagai …………………………
Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009
Nilai PKG
Nilai PKG (skala 100) = × 100
Nilai PKG Maksimum
• Pembelajaran/Pembimbingan
• Tugas tambahan sebagai …………………………
Sebutan dan prosentase angka kredit sesuai dengan Permenneg PAN dan RB No.16 Tahun 2009
• Pembelajaran/Pembimbingan Sebutan ……………
• Tugas tambahan sebagai ……………………… Sebutan ……………
Perolehan angka kredit (pembelajaran/pembimbingan) per tahun bagi guru dengan tugas tambahan
sebagai ………………………..
(AKK – AKPKB – AKP) x (JM/JWM) x NPK
Angka Kredit per tahun = × ………%
4
Perolehan angka kredit tugas tambahan per tahun sebagai ………………………..
(AKK – AKPKB – AKP) x NPK
Angka Kredit per tahun = × ………%
4
Total perolehan angka kredit tahun ………….

……………., ……………………….
Guru/KS yang dinilai Penilai Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten Boyolali

Jumiyanto,S.Pd. ………………………. ……………………….

NIP. 19700405 199803 1 008 NIP. NIP.