DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOSIATION)
KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
PROVINSI SUMATERA SELATAN

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN
MUSDA II PPNI SUMSEL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama  : Umardani, Am.Kep

Alamat  : PKM Muara Kulam
No. HP  : 0822-8012-1681
Asal Utusan   : DPK PPNI PKM MUARA KULAM

Dengan ini menyatakan sanggup untuk melaksanakan protokol kesehatan pada kegiatan
MUSDA II DPD PPNI MUSI RAWAS UTARA yang diselenggarakan pada tangga 19 Juni
2022 di Aula BPKAD Kabupaten Musi Rawas Utara Sumatera Selatan, dalam rangka
pencegahan penularan COVID-19. Apabila saya dalam penyelenggaraan MUSDA II DPD
PPNI MURATARA tidak mematuhi protokol kesehatan, maka saya bersedia untuk
kehilangan hak suara dan dikeluarkan dari kepesertaan MUSDA II DPD PPNI MURATARA
oleh Panitia MUSDA II DPD PPNI MURATARA dan atau Tim Pengawas Protokol
Kesehatan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rupit, 19 Juni 2022

Yang Membuat Peryataan

Materai

Umardani, Am.Kep