SURAT PERNYATAAN

PIMPINAN DAN PENGURUS BADAN USAHA BUKAN SEBAGAI

PEGAWAI K/L/PD ATAU PIMPINAN DAN PENGURUS BADAN USAHA
SEBAGAI PEGAWAI K/L/PD YANG SEDANG MENGAMBIL CUTI
DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

Nama : HEBER NEGO

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk-
dan atas nama : CV. NAWANG
Alamat : Jl. Jambu No.40 Kel. Tanjung Selor Hilir Kecamatan Tg. Selor
Kab. Bulungan
Nomor Telepon/Fax :
Email : -

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan dan atas nama pimpinan dan
pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan pengurus Badan
Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam pemasukan penawaran pelelangan pada :

Nama Pekerjaan : Pembangunan Jalan Desa Tanjung Karya – Teng Paye (BKP 2022)

Lokasi : Krayan – Kab. Nunukan

Demikian pernyataan dibuat dengan penuh tanggungjawab dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 18 Juni 2022

CV. NAWANG

HEBER NEGO
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
PERUSAHAAN DAN PENGURUS BADAN USAHA TIDAK SEDANG
DIKENAKAN SANKSI DAFTAR HITAM

Nama : HEBER NEGO

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk-
dan atas nama : CV. NAWANG
Alamat : Jl. Jambu No.40 Kel. Tanjung Selor Hilir Kecamatan Tg. Selor
Kab. Bulungan
Nomor Telepon/Fax :
Email : -

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami tidak termasuk dalam
daftar hitam yang diterbitkan oleh Lembaga yang berwenang.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam pemasukan penawaran pelelangan pada :

Nama Pekerjaan : Pembangunan Jalan Desa Tanjung Karya – Teng Paye (BKP 2022)

Lokasi : Krayan – Kab. Nunukan

Demikian pernyataan dibuat dengan penuh tanggungjawab dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 18 Juni 2022

CV. NAWANG

HEBER NEGO
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
PERUSAHAAN DAN ATAS NAMA BADAN USAHA TIDAK SEDANG
DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA

Nama : HEBER NEGO

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk-
dan atas nama : CV. NAWANG
Alamat : Jl. Jambu No.40 Kel. Tanjung Selor Hilir Kecamatan Tg. Selor
Kab. Bulungan
Nomor Telepon/Fax :
Email : -

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan dan atas nama badan usaha
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana yang diterbitkanoleh Lembaga yang berwenang.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam pemasukan penawaran pelelangan pada :

Nama Pekerjaan : Pembangunan Jalan Desa Tanjung Karya – Teng Paye (BKP 2022)

Lokasi : Krayan – Kab. Nunukan

Demikian pernyataan dibuat dengan penuh tanggungjawab dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 18 Juni 2022

CV. NAWANG

HEBER NEGO
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
DATA KUALIFIKASI YANG DIISIKAN DAN DOKUMEN PENAWARAN
YANG DISAMPAIKAN BENAR

Nama : HEBER NEGO

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk-
dan atas nama : CV. NAWANG
Alamat : Jl. Jambu No.40 Kel. Tanjung Selor Hilir Kecamatan Tg. Selor
Kab. Bulungan
Nomor Telepon/Fax :
Email : -

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan menyampaikan data kualifikasi
yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam pemasukan penawaran pelelangan pada :

Nama Pekerjaan : Pembangunan Jalan Desa Tanjung Karya – Teng Paye (BKP 2022)

Lokasi : Krayan – Kab. Nunukan

Demikian pernyataan dibuat dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang
disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan
Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala Cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia
dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.

Tanjung Selor, 18 Juni 2022

CV. NAWANG

HEBER NEGO
Direktur
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HEBER NEGO

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk-
dan atas nama : CV. NAWANG
Alamat : Jl. Jambu No.40 Kel. Tanjung Selor Hilir Kecamatan Tg. Selor
Kab. Bulungan
Nomor Telepon/Fax :
Email : -

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan
dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tanjung Selor, 18 Juni 2022

CV. NAWANG

HEBER NEGO
Direktur