Site

HSE

LAPORAN BULANAN
NOMOR : LAPORAN BULAN :
PROYEK : LAPORAN KE :

A. KEGIATAN SAFETY
s/d Bln lalu Bln Ini s/d Bln Ini s/d Bln lalu Bln Ini s/d Bln Ini
A1 Safety Talk Kali A5 Laporan ketidaksesuaian K3 Kali

A2 Inspeksi K3 Kali A6 Surat Peringatan Kali

A3 Safety Patrol Kali A7 Surat Ijin Bekerja Kali

A4 Safety Meeting Kali A8 Pelatihan Kali

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

s/d bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B1 Jumlah hari kerja (akumulatif) + =
B2 Jumlah jam kerja (akumulatif) + =
B3 Jumlah tenaga kerja (akumulatif) + =
B4 Jumlah kehilangan jam kerja / lost time hour (akumulatif) + =
(a) (b) (c) = (a + b)
C. KECELAKAAN KERJA
Faktor penyebab terjadinya kecelakaan : s/d bln lalu Bln ini s/d Bln ini
C1 Manusia (kurang peduli, tidak disiplin, kondisi mental/fisik lemah, dll). + = kasus

C2 Konstruksi (salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja). + = kasus

C3 Alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya). + = kasus

C4 Lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll). + = kasus
+
C5 Jumlah kecelakaan kerja (C1 + C2 + C3 + C4) + = kasus
(a) (b) (c) = (a + b)
D. KONDISI KORBAN KECELAKAAN
Kondisi Korban : s/d bln lalu Bln ini s/d Bln ini
D1 Luka Ringan + = orang

D2 Luka Berat + = orang

D3 Meninggal dunia + = orang

+
D4 Jumlah Korban Kecelakaan (D1 + D2 + D3) + = orang
(a) (b) (c) = (a + b)
E. TINGKAT KEKERAPAN (FR) DAN TINGKAT KEPARAHAN (SR) SAMPAI DENGAN BULAN INI
Frequency Rate / FR (Tingkat Kekerapan) :
Jml kecelakaan kerja (C5c)
x 1.000.000 = x 1.000.000 =
Jml tenaga kerja (B3c) x jml jam kerja (B2c) x

Severity Rate / SR (Tingkat Keparahan) :

Jml kehilangan jam kerja (B4c)
x 1.000.000 = x 1.000.000 =
Jml tenaga kerja (B3c) x jml jam kerja (B2c) x

Laporan ini dibuat pada hari : Tanggal : Jam :

Dibuat oleh : Mengetahui :
Safety Officer Project Manager