Form By : Dedy Rikardo Tambunan

No.Form: 1
LAPORAN BULAN Edisi/Revisi Tgl Terbit

PT. SECM 0/0 1/7/2022

Proyek : PCSA PROJECT

Bln / Thn : 06/22
Periode ke : 1

A. KEGIATAN A. PERHITUNGAN MAN-DAYS

s/d Bln lalu Bln ini JUMLAH HARI KERJA s/d Bln Yl Bln ini s/d Bln ini
1. Tool Box Meeting 30 kali 30 + 30 = 30

2. Inspeksi K3 1 kali B.MANPOWER PER TGL-BULAN-TAHUN

JUMLAH TENAGA KERJA s/d Bln Yl Bln ini s/d Bln ini
3. Surat Ijin Bekerja 10 kali 12 + 12 = 12
4. JSA
5. Safety Talk meeting 30 kali C. WORKING HOURS PER TGL-BULAN-TAHUN
6. Laporan Ketidak kali JUMLAH JAM KERJA s/d Bln Yl Bln ini s/d Bln ini
sesuaian 1122 + 2347 = 3469
7. Surat Peringatan kali D. MANHOURS PER TGL-BULAN-TAHUN
RUMUS s/d Bln Yl Bln ini s/d Bln ini
1,122 + 2,347 = 3,469
AXBXC=D
D. KECELAKAAN

Faktor Utama Penyebab 'Kecelakaan' s/d Bln Yl Bln ini s/d Bln ini
1. Faktor manusia (kurang pengertian K3, tidak disiplin, kondisi, mental / fisik + =

2. Faktor Konstruksi (salah metoda konstruksi, salah penggunaan alat kerja) + =

3. Faktor Alat Kerja (tidak berfungsinya alat kerja sebagaimana mestinya) + =

4. Faktor Lingkungan (Lingkungan yang licin, gelap, pengap, bising, dll) + =

5. Jumlah kecelakaan (1+2+3+4) + =

E. STATUS KORBAN KECELAKAAN

Type Kecelakaan s/d Bln Yl Bln ini s/d Bln ini

1. Meninggal dunia + =

2. LTI + =

3. FAC + RWD + =

4. Jumlah kecelakaan (1+2+3+4) + =

* Detail korban kecelakaan dilampirkan bersama laporan bulanan ini.

Laporan ini dibuat pada hari : Tanggal 1 May 22

Dibuat oleh : Mengetahui:

Safety Officer Project Manager

Note :
LTI 1 Lost Time Injury 1/ Kecelakaan yang menyebabkan jam kerja hilang melebihi 3 hari kerja
LTI 2 Lost Time Injury 2/ Kecelakaan yang menyebabkan jam kerja hilang namun kurang dari 3 hari kerja
FAC
First Aid Case / Kecelakaan ringan yang membutuhkan pertolongan P3K di proyek dan setelah mendapatkan pertolongan P3K korban masih dapat melakukan pekerjaannya kembali seperti biasa.

RWD Restricted Workday Case / Kecelakaan yang menurunkan kemampuan kerja, namun masih dapat melakukan pekerjaan ringan.
o.Form: 1

Tgl Terbit

1/7/2022

YL : YANG LALU

kasus

kasus

kasus

kasus

kasus

er

ekerjaannya kembali seperti biasa.